陈 慧，卿 春，蒲雪连，赵攀枚，黄 莺

（1. 成都中医药大学附属医院皮肤科，四川 成都 610072 ；2. 无锡市中医医院皮肤科，江苏 无锡 214071）

《金匮要略·水气病脉证并治》中说：“师曰：寸口脉沉而迟……少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。”在此，张仲景提出了“血不利则为水”的理论。血水同源，正如《灵枢》中说：“津液和调，变化而赤是为血”、“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”。血与水同化生于脾胃运化的水谷之气，在脉中相伴而行。《景岳全书》中说：“血亦水谷之液”。《医宗金鉴》中说：“以水为血之体也”。均说明血、水在生理上相倚相伏，相互维系。唐容川所著《血证论》中说：“血病不离乎水，水病不离乎血”、“血积既久，亦能化为痰水”、“病血者，未尝不病水；病水者，未尝不病血”。黄莺教授遵循古训，时刻谨记“血水同源”、“治水即以治血，治血即以治水”，辩证时深刻考虑到血与水的关系，提出“血水同治”的观点。笔者有幸侍诊左右，获益颇多，现通过介绍临床五则病案来论证其上述治疗理论。

1 典型病案

病案一：患者男，45 岁，因“反复全身泛发红斑、丘疹、水疱伴渗液2 个月”就诊。初诊：全身泛发红斑、丘疹、水疱，且有少许渗液，部分皮损干燥、肥厚、色红，自觉瘙痒剧烈、虚烦、口干，小便黄，大便粘滞不爽，舌红、苔腻，脉弦细。患者素体偏胖，喜食肥甘之品。诊断：湿疮（阴虚湿热证）。治则：清热养阴、除湿止痒。方用：生地20 g、玄参10 g、茯苓10 g、泽泻10 g、蛇床子10 g、桑白皮10 g、地骨皮10 g、地肤子10 g、薏苡仁30 g、白花蛇舌草30 g、当归10 g、丹参20 g。水煎服，每日1 剂。连服7 剂后皮损颜色变淡，渗液减少，瘙痒缓解。

按语：湿疮是临床上常见的皮肤病，属变态反应性疾病，临床表现以剧烈瘙痒、多形性皮肤损害为主，易反复发作、缠绵难愈，常给患者带来巨大的身心负担。《幼科概论》中说：“四肢身体面部等处，生有癣及湿疮，是脾湿外出，湿气散化象。”黄莺教授从肺脾论治本病，认为湿疮外在肌腠、肌肉，内应肺、脾，与湿邪关系密切，且久病可因虚、因湿致瘀，因虚、因瘀致燥，主张在重视调理肺脾的基础上除湿务尽，并应兼顾化瘀通络、养血润燥[1]。

患者本禀赋不耐，过食肥甘致脾胃内伤，健运失司则湿邪内生，加之久居湿地，复感外邪，内外合邪，两相搏结，蕴久化热化毒，浸淫肌肤则发本病。故予茯苓、泽泻、薏苡仁以健脾利湿，予蛇床子、地肤子以清热、燥湿、止痒，予白花蛇舌草以清热、解毒、利湿，予桑白皮、地骨皮以去皮里膜外之水气、肌肤之邪热、卫表之浮风燥痒，予生地、玄参以滋阴、清热、生津，予当归、丹参以活血行血、化瘀通经。

病案二：患者女，50 岁，因“颜面部褐色色素沉着10年就诊”。初诊：颜面部褐色色素沉着，对称分布，大小不等，部分融合成片，边界清楚，纳眠可，大便偏稀，舌质淡红，舌苔厚腻，脉右关滑尺弱，左脉弦。诊断：黧黑斑（脾虚湿蕴夹瘀证）。治则：健脾除湿、化瘀消斑。方用：黄芪30 g、党参15 g、当归9 g、生白术15 g、山药20 g、薏苡仁30 g、桂枝10 g、茯苓15 g、赤芍10 g、川芎10 g、升麻5 g、柴胡10 g、炙甘草3 g。水煎服，每日1 剂。连服14 剂后色斑渐浅。

按语：《诸病源候论》中说：“气血不和，或涩或浊，不能荣于皮肤，故发生黑皯。”黧黑斑多由肝、脾、肾三脏失调，以致火燥、痰湿、寒湿等瘀结于面部，气血不能荣养肌肤而成。有斑必有瘀，无瘀不成斑，瘀血阻络贯穿黧黑斑病程始终。素体禀赋不足、脾胃亏虚之人，痰饮渍脏，气血失调，因而易患此病。

黄莺教授在对患者进行治疗中重用黄芪，以补中益气、升阳固表；予党参、白术、茯苓、山药、薏苡仁以健脾燥湿。血为气之母，气虚时久，营血亏虚，故用当归、赤芍以养血和营。气虚日久，运血乏力，则血行滞缓留瘀，故用桂枝、川芎以温脉行血。再以少量升麻、柴胡升阳举陷，以炙甘草调和诸药。让患者连服上述诸药14 剂后，取得了显著的疗效。

病案三：患者男，35 岁，因“左侧胁肋部红斑、水疱伴疼痛6 天”就诊。初诊：左侧胁肋部红斑，上覆簇集性水疱，疱液清，易破溃，呈带状分布，不超过前后中线，自觉左侧胁肋部刺痛、有烧灼感，性急躁，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑。诊断：蛇串疮（肝经湿热证）。治则：清热利湿、活血化瘀。方用：龙胆草15 g、黄芩15 g、栀子15 g、泽泻12 g、木通10 g、车前子15 g、当归10 g、生地黄15 g、柴胡12 g、甘草6 g、桃仁10 g、红花10 g、白芍10 g、延胡索15 g。水煎服，每日1 剂。连服7 剂后水疱吸收，疼痛明显好转，按上方调整后继续服用。

按语：蛇串疮相当于西医的带状疱疹，多由肝郁化火、脾失健运、湿邪化热或感染毒邪，湿热火毒蕴结于肌肤所致。湿热火毒阻络，气血运行不畅，可致血瘀。黄莺教授师从钟以泽教授。钟以泽认为，蛇串疮的主要病机是感受毒邪、湿热内蕴、阻滞经脉，治疗上初期应当以清热利湿、解毒止痛为重点，兼以活血通络[2]。治疗此病时，黄莺教授先遣大队苦寒之品以除湿热毒邪，予龙胆草以清泻肝胆实火，除下焦湿热；予黄芩、栀子以清肝胆之热；予泽泻、木通、车前子以清利湿热；再以柴胡疏肝胆之气，引诸药归于肝经；以甘草调和诸药。湿热毒邪本就伤阴，苦寒败胃，更易耗伤阴血，故用生地黄、白芍以滋阴清热、凉血补血。邪阻经脉，瘀血内生，不通则痛，故用桃仁、红花、当归以活血化瘀。黄莺教授认为，瘀去络通则湿邪有路可出、有道可行，正所谓“关门打狗，不如开门逐寇”。

病案四：患者女，40 岁，因“右手鱼际糜烂浸渍，反复2 年”就诊。初诊：右手鱼际皮肤暗红，皮肤触觉稍硬，每遇汗多时、浸泡后，手部出现肿胀，可见白色糜烂面，似蜂窝状，边缘绕以黑沟，互相融合。瘙痒不明显，舌淡边红有齿痕，苔薄白，脉细。诊断：窝状角质松解症（脾虚湿蕴证）。治则：健脾利湿、活血通络。方用：黄芪30 g、防风10 g、炒白术15 g、太子参30 g、杏仁10 g、白蔻仁10 g、薏苡仁30 g、丹参20 g、鸡血藤30 g、桑枝10 g。水煎服，每日1 剂。连服7 剂后，患者病情显著改善。

按语：窝状角质松解症又被称为沟状跖部角质松解症，是一种发生于角质层的细菌感染。此病无对应中医病名，但据临床表现可辨为脾虚湿蕴证。

黄莺教授运用玉屏风散加味，以黄芪、防风、炒白术补肺脾之气，以太子参补脾土，消水肿；以杏仁宣通上焦肺气，使气化有助于湿化；以白蔻仁开发中焦湿滞，化浊益中；以薏苡仁健脾渗湿，使湿热从下而去；灵活运用活血以利水之法，选丹参、鸡血藤以活血、化瘀、通络；以桑枝引药至肢端，以达活血、化瘀、通络之效。

病案五：患儿男，10 岁，因“双下肢瘀点、瘀斑20 天”就诊。初诊：20 天前外出后双下肢出现瘀点，后逐渐扩大，伴双下肢轻微肿胀、疼痛，低热、乏力，无腹痛及关节痛。诊断：葡萄疫（热毒伤络证）。治则：清热凉血、化瘀消斑。方用：苍术10 g、牛膝10 g、黄柏10 g、薏苡仁20 g、丹皮10 g、赤芍10 g、当归5 g、忍冬藤15 g、连翘10 g、大腹皮10 g、白茅根10 g。水煎服，每日1 剂。连服7 剂后，患儿病情显著改善。

按语：《金匮要略》中说：“风伤皮毛, 热伤血脉……热之所过，血为之凝滞”。这提示，风热毒邪蕴肺，不仅能壅遏血脉，腐败血肉，亦可壅塞水道而致肿。葡萄疫相当于西医的过敏性紫癜，好发于四肢伸侧( 特别是肘膝关节伸侧) 及臀部，多对称分布，也可累及躯干和面部，受压部位皮损多且重，可融合成大片瘀斑。

中医认为，葡萄疫的病因病机如下：总由禀赋不耐，脏腑蕴热，热邪损伤脉络，遂使血不循经，外溢脉外；或因湿热蕴结，外阻于络道和关节，内结于肠胃之间；或因阴虚火旺，虚火内炽，血热妄行；或因脾补统血，血不归经；或因肾不足，气化失司，湿热下注，而发为本病[3]。为本例患儿所用方剂中的苍术可燥湿健脾，薏苡仁可健脾渗湿，黄柏可清热燥湿，牛膝可引药下行，赤芍、丹皮可清热凉血，当归可养血活血，忍冬藤可清热、解毒、通络，连翘可疏散风热，白茅根可清热利水、凉血止血。

2 结语

以“血不利则为水”理论指导皮肤病的治疗颇有成效，我们应对其加以整理、探讨，以便为皮肤病的临床治疗提供新思路。