温凌志，赵翠婷

（1.北京中医药大学深圳医院，广东 深圳 518000 ；2.深圳市中医院，广东 深圳 518000）

慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺，是指以不完全可逆的气流受限为临床特点的肺部疾病。该病患者的病程长，随着其病情的进展其气流受限的程度可呈进行性加重。慢阻肺不仅可直接累及患者的肺部，还可累及其心脏、肝脏、消化道等器官，使其出现多种全身症状。有研究表明，慢阻肺的发生与慢性支气管炎、肺气肿等肺部疾病密切相关。慢阻肺患者出现咳嗽、咳痰等症状的时间往往先于其出现气流受限症状许多年。因此，对于常年有咳嗽、咳痰或呼吸困难等症状的患者，需考虑其是否罹患慢阻肺。但是，并不是所有出现慢性咳嗽、咳痰症状患者的病情均会发展为慢阻肺，故临床上在诊断慢阻肺时需对其进行肺功能检查[1]。在中医学中并无有关慢阻肺的记载，但慢阻肺患者的症状与肺胀患者的症状最为相似。因此，在《中医内科学》中将慢阻肺归于“肺胀”的范畴。本文从慢阻肺的病因病机、大柴胡汤与桂枝茯苓丸的方剂组成及作用等方面探讨用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗慢阻肺的效果。

1 中医学中有关慢阻肺病因病机的阐述

中医认为，慢阻肺属于“肺胀”的范畴。该病的主要病机为六淫乘袭、痰浊阻留。六淫既可导致患者出现久喘、久咳、胸闷等病证。六淫反复乘袭可引起久喘、久咳、胸闷等病证反复发生，使患者的病情迁延难愈，进而使其病机转化、加重病证，最终逐渐演化形成慢阻肺。初期的痰饮是由肺气郁滞、脾失健运使津液不归正所致，然后逐渐因肺虚不能布津、脾虚不能转输、肾虚不能蒸化而使痰浊潴留益甚。瘀血的产生与肺气虚、肾气虚引起的气血不行瘀滞于肺有关。瘀血形成后又会因瘀而滞气，逐渐加重痰郁肺的状况，此恶性循环是导致慢阻肺的主要病理环节。胡希恕（已故）认为，瘀血阻滞是形成哮喘的主要病机。哮喘属于少阳阳明合病兼挟瘀血证，在治疗时可使用大柴胡汤合桂枝茯苓丸[2]。笔者受胡希恕治疗理论的启发，根据慢阻肺形成的病因病机，在治疗时使用了大柴胡汤合桂枝茯苓丸，并取得了很好的效果。

2 大柴胡汤的方药组成与功效

大柴胡汤是《伤寒论》及《金匮要略》中的经方。《伤寒论·辨太阳病脉证并治篇》第103 条中称：“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，予大柴胡汤下之则愈”；第136 条中称：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”；第165 条记中称：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。《金匮要略·腹满寒疝宿食篇》第12 条中称：“按之心下满痛者，此为实也，大柴胡汤主之”。上述记载阐明了大柴胡汤证属于少阳合阳明合病。此证患者主要有往来寒热、胸胁苦满、呕不止、郁郁微烦、心下痞硬或心下满痛、大便不解等症状。而慢阻肺患者的常见症状为胸部胀满、胸中憋闷、气喘明显、咳嗽痰多、烦躁、心慌、心悸，面色晦暗或唇甲紫绀、腹部胀满、下肢水肿、大便不通等，这些症状均与大柴胡汤证患者的症状相似。从六经辩证方面对慢阻肺患者的症状进行分析，发现其没有发热恶寒、头痛、四肢酸痛的症状，故不属于太阳病；另外其没有精神不佳、大便溏、恶寒等症状，也不属于三阴病。慢阻肺患者的病程长且迁延难愈，很符合少阳病半表半里的表现，加上肺与大肠相表里，长期的肺气宣降失常会使患者出现大便不通的现象，也符合阳明腑实的表现，而且其又涉及到阳明证的表现，故其辩证应为少阳合阳明合病，可选用大柴胡汤对其进行治疗。大柴胡汤的药物组成为柴胡、大黄、黄芩、白芍、枳实、大枣、生姜等。此方重用柴胡为君药，配合黄芩以清热、和解少阳，配合大黄、枳实以泻下通腑、行气消痞、内除阳明热结。此方中的白芍具有柔肝止痛的作用，配以大黄可治疗腹中实痛，配以枳实可除心下痞满、行气和血。此方中的半夏与生姜具有和胃降逆的作用。此方中的大枣与生姜配伍，可起到健脾胃、调和营卫病行津液的作用。《医宗金鉴·删补名医方论》中称：“斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷；枳、芍得大黄之少，攻半里之效徐，虽云之下，亦下中之合剂也”。这说明，大柴胡汤即可和解少阳又能通泻阳明之实热。常一川[3]用大柴胡汤对高脂血症模型的大鼠进行灌胃干预，发现其胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白的水平明显降低，其高密度脂蛋白的水平明显升高，而且其对药物的吸收呈浓度依赖型。现代药理学研究表明，大柴胡汤具有较强的抗炎作用，可有效地抑制机体前列腺素H2的合成，改善受损的动脉内皮平滑肌，减轻支气管的炎症反应[4]。褚璨灿等[5]的研究发现，慢阻肺患者往往会出现肠道菌群紊乱的情况，不仅会使其出现大便干结或排大便不通等症状，还可加重其临床症状。大柴胡汤具有通腑泄热的作用。使用大柴胡汤对慢阻肺患者进行治疗，可稳定其肠道内菌群的状况，促使其排便通畅，减轻其临床症状。

3 桂枝茯苓丸的药物组成与功效

桂枝茯苓丸是《金匮要略》中的经方。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》中称：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，此为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之”。桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、桃仁、白芍、大枣等药物组成。此方中的桂枝温而辛甘，可温通血脉、行瘀滞；桃仁甘平味苦，不仅可活血祛瘀，还可增强桂枝化瘀消癥的功效；丹皮、芍药微寒味苦，不仅可散瘀活血、凉血，还可清退瘀久引起的热证；芍药可柔肝缓急止痛；茯苓甘淡平，不仅可渗湿祛痰，还可增强桂枝消癥的功效；诸药合用可起到活血化瘀、祛痰利水消癥之作用。《素问·灵兰秘典论》中称：“肺者，相傅之官，治节出焉”。肺主气，朝百脉，可通调水道。慢阻肺患者的肺气虚衰，使肺不能发挥输布水液的作用，致使水液凝聚形成痰饮；加上其肺气虚衰不能行血，致使血行不畅瘀滞于肺中形成瘀血，进而形成恶性循环，即肺虚致痰饮、瘀血，而痰饮、瘀血又会加重其肺虚的状况。上述研究表明，痰饮和瘀血是导致慢阻肺患者病情进展的两个重要病理产物。桂枝茯苓丸具有活血化瘀、祛痰利水的功效，可用于治疗慢阻肺。现代药理学研究表明，桂枝不仅可有效地降低血液黏稠度，还具有抗炎、祛痰、止咳等功效。茯苓具有抗菌、利尿的作用。白芍具有抑制血小板的聚集、舒张支气管、抗炎抑菌的功效。丹皮具有抗组胺、抗炎、抗乙酰胆碱的功效。桃仁具有改善肺部血液循环、降低血液黏稠度、止咳平喘、抗炎、抗过敏等功效[6]。上述研究的结果均为使用桂枝茯苓丸治疗慢阻肺提供了药理学理论基础。

4 验案举偶

陈某，男，80 岁。该患者因咳嗽咳痰10 余年，伴有胸闷气喘症状2 年，且在上述症状近2 天加重的情况来本院门诊就诊。对该患者进行问诊的结果是：1）其有咳嗽咳痰（痰白，痰量不多），口干口苦，时有胸闷气喘的现象，伴有心悸（在活动后明显加重），纳少，睡眠质量一般，近4 天未解大便（平素2 天解1 次大便，大便干结），小便大致正常，无发热恶寒、头痛、四肢酸痛、腹胀腹痛等症状。2）其既往有50 年的吸烟史（目前已戒烟10 年），无高血压、糖尿病等慢性病史。3）其病情在其他医院已被确诊为慢阻肺，日常间断性地使用沙美特罗替卡松控制病情。对该患者进行查体的结果是：其胸部呈桶状，双肺呼吸音减弱，进行听诊可闻及少许湿啰音但未闻及明显的干啰音，舌暗红、舌苔稍黄腻，脉滑数。对该患者进行血常规检测与C 反应蛋白检测的结果是：其血常规的检测结果未见明显异常，其C-反应蛋白的水平为15 mg/L。对该患者的病情进行中医诊断的结果为肺胀（痰瘀内阻证）。使用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减对该患者进行治疗。大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减的药物组成和使用方法是：大黄15 g、柴胡30 g、黄芩15 g、白芍10 g、枳实10 g、大枣10 g、石膏30 g、桂枝15 g、茯苓30 g、桃仁15 g、丹皮20 g、石膏30 g。将上述药物用水煎煮后留取药汁，分两次饭后温服，共服用4 剂。在用药4 天后，该患者来院复诊，其咳嗽咳痰的症状明显减轻，口干口苦、胸闷气喘等症状缓解，未出现明显的心悸，排便通畅（一天排1 ～2次大便），进食量稍有增多。对其进行查体的结果显示，其双肺仍可闻及少许的湿啰音但未闻及干啰音，其舌暗红且舌苔白腻，脉滑。将大柴胡汤合桂枝茯苓丸作为基础方进行加减，考虑其痰湿内胜且脾虚不能运化水液，故在基础方中为其加用葶苈子大枣泻肺汤合茯苓饮，以起到加强健脾、运化痰液之功效，让其继续服用4 剂。该患者未再次复诊，进行电话回访得知其状态平稳。按：《血证论》中称：“内有瘀血，气道阻塞，不得降而喘”，“得之痰水之壅，由于瘀血使然”，故治疗肺胀时宜活血利水、化痰平喘。该患者有长期咳嗽咳痰、胸闷气喘等症状，而久病必虚，致使其肺气虚衰，不能通调水道引起痰饮内停，气虚不行血而使瘀血内阻；肺与大肠相表里，其肺气虚弱，肃降无权使大肠传导无力，进而引起排大便不通畅甚至出现便秘。对该患者进行辩证的结果为，其无太阳表证、无三阴病症状，而其“口干口苦、胸闷、大便不通”等症状则是少阳合阳明合病的证候，其咳白痰、舌暗红则属于痰饮、瘀血内阻的证候。使用大柴胡汤合桂枝茯苓丸对该患者进行治疗后，其临床症状得到缓解，然后为其加用葶苈子大枣泻肺汤合茯苓饮以巩固疗效。

5 小结

《伤寒论》和《金匮要略》中的方剂均经过长期的临床实践，且疗效卓绝。但是，在使用这些经方的过程中，需根据患者的具体症状进行加减，以做到方证对应。大量的临床实践证实，患者的病因病机常有变化，相同的疾病可出现不同的症状，故在使用经方时一定要做到方证一致。大量中医学及现代医学的研究结果均表明，使用大柴胡汤合桂枝茯苓丸可以治疗慢阻肺，但在对患者进行治疗的过程中需做到随证加减。