区德炎，邓高用，赵利民，肖荣驰

(桂林医学院附属医院,广西 桂林）

0 引言

据预测，估计我国在2015 年50 岁以上人群，新发骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)约为127 万例；到2020 年，将达到约149 万例；到2050 年，则可高达约599 万例[1]。自Galibert 行第一例椎体成形术治疗OVCF 患者，椎体成形术对于缓解OVCF 患者腰背部疼痛，改善患者的生活质量及使患者早日下地活动具有明显的优势，其已成为世界治疗OVCF 的一线方案。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

收集自2018 年1 月至2019 年12 月，在本院脊柱骨病外科住院治疗的骨质疏松症并椎体压缩性骨折的患者，共312 例。纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）骨质疏松症并有或无诱因所致椎体压缩性骨折的患者：基于双能X 光吸收仪测量的中轴骨(腰椎1-4 股骨颈)骨密度诊断标准T 值≤-2.5SD 或出现脆性骨折患者，以及相应椎体磁共振压脂像上可见血水肿高信号[1]；（2）卧床休息无法缓解的持续性胸腰背部疼痛；（3）临床表现与胸腰椎MR 或CT影像学表现相符；（4）椎体压缩性骨折行经皮穿刺椎体成形术。排除标准：（1）合并严重心肺系统性疾病患者；（2）合并椎管狭窄及存在神经根性症状的患者；（3）存在凝血功能障碍、胸腰背部皮肤破溃及局部感染的患者；（4）非骨质疏松所致的椎体压缩性骨折如创伤及病理性骨折所致。

1.2 手术方法

骨水泥类型：所使用骨水泥品牌为OSTEOPALRV，每小袋中的26g 粉末含有14.2g 丙烯酸甲酯-甲基丙烯酸甲酯聚合物，11.7g 二氧化皓，0.1g 过氧化苯甲酰；每安瓿瓶中的10ml 液体中含有9.2g 甲基丙烯酸甲酯，0.2g N,N-二甲基-对甲苯胺，其他成分还有叶绿素铜等。

C 壁机：采用GE 医疗公司的移动式X 光成像系统，型号为Brivo OEC 785。此C 壁机成像清晰，能完好显示椎体及附件结构。

手术过程：患者取仰卧位，常规消毒铺巾后，C 壁机透视定位责任椎体，右侧后正中旁开2.5cm 体表标记皮肤穿刺点，5% 利多卡因逐层浸润麻醉至骨膜。椎体穿刺套管行责任椎体穿刺，C 壁透视监视下逐渐进针至椎体前1/3 处。调和骨水泥好后，于骨水泥拉稀期进行骨水泥注射，边注射边透视，避免骨水泥渗漏，注射入适量的骨水泥。

1.3 临床资料

本研究当中，共纳入312 例临床病例，其中男性97 例，女性215 例，涉及412 个椎体，其中单个椎体骨折的295例，两个椎体骨折的66 例，3 个椎体骨折的41 例，4 个椎体骨折的8 例,5 个椎体的2 例。所有收集病例进行相应病史采集，存在明显腰背痛病史，既往有或无腰背痛病史，患者皆采用DXA 进行骨密度测定，并常规进行X 线、CT及磁共振T1/T2/压脂像，主诉症状、体格检查与辅助检查皆存在一致性。节段骨折分布：T62 椎体、T79、T813 椎体、T921、T1028 椎体、T1152 椎体、T1282 椎体、L178 椎体、L246椎体、L332 椎体、L432 椎体、L515 椎体。

1.4 研究方法

意向性分析，所有选择患者皆纳入研究当中。

2 结果

2.1 骨水泥渗漏

骨水泥渗漏有87 例，包括：穿刺路径渗漏6 例、椎间盘渗漏35 例、椎旁软组织渗漏20 例、椎旁静脉渗漏16 例、椎管内硬膜外渗漏6 例、神经根管渗漏3 例、远处脏器渗漏1 例，骨水泥渗漏类型主要以术中透视、术后影像资料进行分类[2]。此次试验当中所有出现骨水泥渗漏患者皆无遗留重大后遗症，几例患者出现椎管内渗漏的，术中监视发现时当即停止骨水泥注射，术后复查CT 见骨水泥无压迫脊髓神经，患者腰痛症状经保守治疗后得到了恢复。

2.2 重度压缩骨折

对于压缩程度，轻度压缩骨折75 例、中度压缩性骨折87 例、重度压缩性骨折150 例，该判定方法分度是依据压缩椎体最明显处的上下高度与同一椎体后高之比；若全椎体压缩，则压缩最明显处的上下高度与其邻近上一椎体后高之比；椎体压缩性骨折的轻、中、重度判定标准分别为椎体压缩20%-25%、25%-40%及40%以上[3]。

2.3 多节段骨折

新发椎体骨折数中，单个椎体骨折与两个椎体骨折占比最大，最多同时存在4 个责任椎，此患者进行了2 次手术，第一次对其中两个责任椎体注入骨水泥，术后腰痛不适症状缓解，但仍有腰痛不适，第二次术后腰痛缓解明显。见图1。

图1 骨折数

2.4 严重骨质疏松

骨密度小于-2.5 且存在脆性骨折的占比60%，骨密度最低者为-6.3，大部分骨质疏松患者经严格的补钙、抗骨质疏松、健康疗法及椎体成形术，骨质疏松痛得到了良好的缓解。有少部分患者，即使经过规范的治疗，仍有疼痛不适，但也较前缓解。

2.5 中上段胸椎椎体骨折

胸8 椎体及以上占比17.7%。

2.6 脊柱畸形

左右侧凸畸形17 例，前后凸畸形6 例，旋转畸形2 例，共占比8%。所有脊柱畸形患者皆顺利完成手术。

2.7 再发椎体骨折

再发椎体骨折28 例，大多发生在1-6 月，皆再次住院治疗，再次椎体成形术或保守治疗，腰背疼痛得到了改善。

3 讨论

3.1 骨水泥渗漏

不同的渗漏部位，引起的临床症状及临床危害也不相同。无症状骨水泥渗漏率可达75%，而存在临床症状的骨水泥渗漏仅占很小一部分[4]。而当出现椎管内硬膜外渗漏、神经根管渗漏、远处脏器渗漏可引起严重临床后果，即可能出现新发椎体骨折、脊髓压迫、神经根损伤、心肺脏栓塞等[5]。本研究当中，我们发现骨水泥渗漏引起严重临床症状还是很少的，发生骨水泥渗漏的主要是患者与手术操作者两方面因素。与患者相关的主要为：（1）严重的骨质疏松及重度压缩性骨折，导致骨小梁减少、椎体塌陷，椎体裂隙增大，原有椎体形态严重改变，压缩程度越严重骨折渗漏可能性越大；（2）明显椎体裂隙，发生椎体骨折时，常常伴随椎体裂隙，骨水泥可从椎体裂隙处渗漏；（3）从原有的椎体血管渗漏；（4）椎体畸形改变，当原有椎体本来存在畸形时，可导致穿刺难度加大。与手术操作者相关的主要因素：（1）手术操作者对此项手术的掌握程度是成功的关键所在；（2）反复穿刺定位；（3）穿刺套管置入时是螺旋置入而非锤击置入；（4）骨水泥注入时期、速度、量及拔出穿刺套管时间把握不好；（5）术前影像资料准备不全，未能准确掌握责任椎是否有裂隙；（6）术中透视设备对骨水泥显影不敏感，术者未能及时发现骨水泥扩散范围；（7）术中责任椎体定位不准确，穿刺部位、路径偏移；（8）骨水泥黏度较低[6-8]。应对以上问题，除了客观原因无法避免之外，操作者相关的因素我们必须得避免。

3.2 重度压缩性骨折

重度椎体压缩性骨折常见形态为楔形、双凹形、均衡整体塌陷、不均衡整体塌陷，其中双凹形占了所有重度压缩性骨折的75%。对于重度压缩性骨折患者，其存在的主要问题：（1）重度压缩性骨折常常伴随重度骨质酥松，术中C 壁机透视时显影模糊，容易导致定位困难，加大穿刺难度；（2）重度压缩性骨折出现明显的椎体畸形改变，椎体与椎弓根原有解剖结构改变，穿刺套管进针角度及深度都相应发生变化，容易侵犯损伤椎管及骨水泥渗漏；（3）常常是原有陈旧性骨折基础上再发骨折，责任椎体内硬化带明显，进针难度加大；（4）责任椎常常存在椎体裂隙，加大了椎管内骨水泥渗漏的风险；（5）患者一般高龄、基础疾病多，病情严重，加大了手术风险及降低了手术效果。重度压缩性骨折常常是客观存在的，除了规律的补钙、抗骨质疏松治疗、适量的运动、晒太阳之外，手术操作者更应该做好术前影像资料的收集，包括X 线、CT、MR 等，了解责任椎体的病变所在及畸形情况。术前准备时，针对患者高龄等问题，术前应俯卧训练，尽可能缩短手术时间。术中进针时正侧位严格监视进针的走向，尽可能的将针尖置于椎体前1/3 内。进针界线不明确时，常需多次透视，正侧位观察，结合上下椎体大小判断责任椎椎弓根与椎体位置，避免侵犯椎管及椎弓根。注射骨水泥时，由于椎体体积明显缩小，不需过分强调解剖复位，可采取小剂量骨水泥注射，重点在于使骨水泥均匀的弥散与分布在椎体当中。使斜面针尖朝向椎体最广的方向，注射一点骨水泥透视一下，退一点套管再注射骨水泥，严格监测骨水泥方向及掌握骨水泥的量，避免骨水泥渗漏等[9，10]。

3.3 多节段骨折

在本研究当中，我们发现椎体骨折往往不是单发的，常常存在2 个甚至多个椎体的骨折，陈旧性压缩性骨折与新鲜压缩性骨折并存。对于多节段骨折的患者，骨质疏松具有不可推卸的责任，同时也伴随高龄、长期卧床、系统性疾病、脊柱畸形等，长时间的俯卧位操作，常常使患者难以忍受，由此也加大了手术风险及并发症的出现[11]。因此，此类患者最主要的是手术流程的简化：（1）明确责任椎体：由于多节段骨折常常是陈旧与新鲜骨折并发，陈旧性骨折常已处于稳定状态，没必要行手术治疗。除了通过磁共振T2 相及压脂相明确新鲜椎体骨折，还要通过问病史明确疼痛部位，查体检查疼痛部位，明确手术的责任椎体；（2）单侧椎弓根穿刺注射：已有研究已表明，单侧椎弓根注射与双侧椎弓根注射相比临床效果没有明显差异，而双侧椎弓根注射则是更大的住院花费、更长的手术时长、更多的X线暴露；（3）多个椎体同时注射：由于骨水泥凝固时间短，椎体穿刺过程当中需要C 壁机正侧位定位，我们应该全部定位及穿刺好椎体，再进行一次穿刺；当存在3 个及以上责任椎体时，应该采取分次手术；（4）少量骨水泥注射：我们研究发现，注射2ml 以下骨水泥量，与4ml 骨水泥量比，均匀的弥散与分布，同样的临床效果，却较少了手术时间、骨水泥渗漏的风险[12]。

3.4 严重骨质疏松

双能X 线吸收测定法测定腰椎骨、股骨颈密度，T 值小于或等于-2.5 同时伴有一处或多处脆性骨折，即称为严重骨质疏松。严重骨质疏松的患者，常常伴随着骨水泥渗漏、重度压缩性骨折、多节段椎体骨折、脊柱畸形、再发椎体骨折的出现，所以除了处理以上问题之外，严重骨质疏松患者主要就是骨质疏松症本身的防治。研究中我们发现，当患者达到抗骨质疏松症药物治疗的适应证时，不能正确开展抗骨质疏松药物治疗、治疗基础疾病及康复教育是最主要的问题。造成这些问题主要是：（1）患者依从性不高，钙剂和维生素D 不能贯穿于整个治疗过程中，抗骨质疏松药物疗程未达到就停药；（2）基础疾病没有得到控制，没有调整生活方式，如没能做到规律运动、适当光照、合理饮食、戒烟戒酒等；（3）临床医生未能按照最新指南，指导骨质疏松症患者进行有效的治疗，临床医生不知道何时需要开展药物干预骨质疏松、疗程怎么把控等，不能正确掌握相应知识。对于上诉问题，应该加强患者的健康教育，掌握相应知识，正确指导抗骨质疏松治疗[13]。

3.5 中上段胸椎椎体骨折

椎体压缩性骨折常见于胸腰段及胸后凸顶点处，最常见部位是L1、T12和T7-T9椎体，当椎体骨折位于T8 及以上时，属于中上段胸椎椎体骨折[14]。对于中上段胸椎椎体骨折，我们需要思考的问题是：（1）整体来讲，上胸椎椎弓根的横径矢径小于下胸椎椎弓根的横径矢径，小于腰椎椎弓根的横径矢径，上胸椎椎弓根穿刺通道明显小于腰椎椎弓根穿刺通道，手术难度增大[15]；（2）上胸椎弓根穿刺点与下胸椎椎弓根穿刺点及腰椎椎弓根穿刺点定位不一致，从上至下逐渐内聚，胸椎椎弓根与矢状位角度也逐渐减小，进针点也随之改变，解剖结构复杂；（3）胸椎椎管较腰椎椎管狭窄，椎管外间隙几乎没有，紧紧与椎弓根毗邻。胸椎椎弓根外侧有肋间神经、血管及前方的胸膜腔和肺，因此穿刺针内外偏移都会引起严重并发症；（4）胸椎有肋骨覆盖，侧旁有肩胛骨，术中影响透视时，肋骨及肩胛骨重叠遮挡，加大定位难度，手术难度进一步加大，风险较其他部位椎体骨折显著增高。由于上胸椎的解剖较腰椎复杂，所以熟悉胸椎椎体解剖结构特点，掌握上胸椎进针与下胸椎、腰椎进针的不同，以及术中正确的定位是手术成败的关键[16]。

3.6 脊柱畸形

骨质疏松性椎体压缩性骨折的同时常常伴随脊柱畸形，其脊柱侧凸是伴有椎体旋转的三维脊柱畸形。对于这类患者，其脊柱畸形的三维变化，是在术前就要了解清楚的。随着脊柱侧弯和椎体旋转的变化，上下关节突、横突、椎板、椎间盘及椎体都出现不对称变化，一般凹侧关节突和横突小于凸侧，凹侧椎体楔形改变、椎弓根变短变窄，同时其椎弓根内侧壁皮质骨厚度比外侧壁皮质骨厚[17]。行椎体成形术时，最大的问题就是穿刺及定位的问题。如存在左侧腰胸弯时，穿刺点也应该往左侧偏移；又合并脊柱旋转时，进针角度也应该相应增大或者较小。同时在体位不变的情况下，不断地调节C 臂机球管角度，以达到球管与责任椎各方向的垂直，从而获得责任椎相对标准的正位和侧位影像，使得穿刺准确无误，确保手术安全有效[18]。脊椎椎体正常解剖完全改变，必须了解清楚脊柱畸形是往哪个方向畸形改变，心中有一个三维图，对脊柱畸形改变心中有数，才能更好的做好手术。在术后恢复治疗当中，除处理抗骨质疏松等常规治疗之外，还应教育患者避免后伸、旋转等运动，因后伸、旋转运动可加大椎体及椎间盘、关节突关节的应力，从而加重退变性脊柱侧弯的发展[19]。

3.7 再发椎体骨折

行椎体成形术后，常常再发椎体压缩性骨折，多发生在术后1-2 个月。当再发明显腰痛不适时，我们应该警惕再发椎体压缩性骨折的可能。同时我们也需要思考再发骨折的原因有什么，排除疾病自然进展外，是否存在诊治方向不对、用药不及时、健康宣教不到位等，我们都应一一排除并加以纠正。

椎体成形术用于治疗已有20 多年历史，技术也越来越成熟，但仍存在很多需要研究及改进的地方，我们治疗相关疾病时，仍有很多关键技术及技巧需要掌握。