李思思，华 川,，杨金月，夏方妹，谢 敏，赵 勇，左新河,

(1. 湖北中医药大学，湖北 武汉 430061；2. 湖北省中医院，湖北 武汉 430074；3. 湖北省陈氏瘿病学术流派传承工作室，湖北 武汉 430074)

自身免疫性甲状腺炎(autoimmune thyroiditis,AIT)是以甲状腺组织淋巴细胞弥漫性浸润为病理特征，以自身抗体(TGAb、TPOAb)高滴度为临床特征的一种器官免疫性疾病，主要包括桥本甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis,HT)、萎缩性甲状腺炎、甲状腺功能正常的甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、桥本甲亢5种类型。其患病率逐年上升，且AIT严重者可发生甲状腺功能减退。然而导致AIT发病机制尚不明确，可能与遗传易感性及环境(吸烟、饮酒、药物、感染、应激)等多因素相关[1]。AIT归属于中医的“瘿病”范畴，由于情志内伤、饮食、水土及体质等因素，导致肝、脾、肾三脏功能失调，气滞、血瘀、痰凝聚于颈前而成本病。夏枯草(Prunella vulgaris L.)为唇形科植物夏枯草的干燥果穗，味苦、辛，性寒，具有清火明目、散结消肿的作用。其最初见于《神农本草经》：“味苦，辛、寒，主寒热瘰疬鼠瘘头创，破癥散瘿结气，脚肿湿痹轻身。一名夕句，一名乃东。生川谷。”目前关于夏枯草治疗AIT的研究报道较丰富，有关于夏枯草提取液、夏枯草制剂、含夏枯草中药复方等各种疗效评价的研究，现将近年来有关夏枯草治疗AIT的研究进展概述如下。

1 夏枯草的化学成分

目前多项研究发现夏枯草具有多种有效药理成分，主要成分具体如下：萜类：夏枯草含有丰富的五环三萜成分，有研究证实三萜类为夏枯草主要成分，而三萜类以齐墩果烷型、乌苏烷型和羽扇豆烷型为主，其中以齐墩果酸和熊果酸含量最高，且后两者具有一定调节免疫及抗氧化作用[2-5]。

黄酮类：夏枯草中含有黄酮类化合物主要为芸香苷、木犀草素、异荭草素、木犀草苷、槲皮素、槲皮素-3-O-β-D-半乳糖苷、槲皮素-3-O-β-D-葡萄糖苷、山奈酚-3-O-β-D-葡萄糖苷、黄酮、黄酮醇、花青素及其苷等[6]。

甾体类：夏枯草中甾体类主要含有：β-sitosterol、stigmasterol、α-spinasterol、D7-stigmasterol (stigmast-7-en-3-β-ol)、(20E,20S,24S)-stigmasta-7,22-dien-3-one、daucosterol以及a-spinaster等[2]。

有机酸类：夏枯草中有机酸主要为酚酸和长链脂肪酸[7]，酚酸主要包括苯丙酸和其他酚酸类化合物，长链脂肪酸包括亚麻酸、棕榈酸等[2]。

多糖类：夏枯草糖类中主要为单糖、双糖及多糖，且多糖类在夏枯草化学成分中所占比例约为10%[8-9]，魏明等[10]通过提取夏枯草多糖得到酸性多糖，并进一步分析其组成单糖多为可能含半乳糖醛酸、木糖、葡萄糖、鼠李糖和半乳糖等。

其他还有挥发油类、香豆素类及生物碱类等成分。

2 夏枯草治疗AIT作用机制

2.1抗氧化作用 严东等[11]研究证实夏枯草无论是其茎叶或其果穗均具有较强抗炎抗氧化作用。王莹莹等[12]研究表明，夏枯草化学成分中的酸性多糖可通过清除自由基，达到抗氧化作用，且其硫酸根含量越多抗氧化能力越强。另外有曹小燕等[13]研究认为夏枯草成分中的总黄酮具有明显抗氧化活性及较强还原能力，其对自由基清除效果优于天然抗氧化剂维生素C。且有谭剑斌等[14]研究认为夏枯草成分中黄酮类为抗氧化作用的主要活性成分，具有调节MDA和SOD等氧化应激标志物的作用。

2.2调节免疫作用 有研究证实夏枯草多糖可增加巨噬细胞及脾细胞的活性，导致巨噬细胞吞噬能力及细胞活力得到增强，有效调节机体免疫活性[15]。另有动物实验研究显示，夏枯草具有抑制Th1型、Th2型以及Th17型细胞作用，从而减少IFN-γ、TNF-α、IL-4及IL-17等相关细胞因子表达[16]。俞灵莺等[17]研究发现，实验性自身免疫性甲状腺炎大鼠甲状腺病理形态表现为甲状腺滤泡细胞呈现不同程度破坏且伴有淋巴细胞浸润，同时实验后夏枯草干预治疗组大鼠，甲状腺滤泡结构较模型对照组完整，Th1类细胞因子IFN-γ、IL-12水平均较模型对照组低，而Th2类细胞因子IL-4、IL-10水平均较模型对照组高，Th1/Th2比值低于模型对照组。该研究表明夏枯草可通过下调Th1/Th2比值达到减轻自身免疫性炎症延缓甲状腺疾病进展的作用。

2.3抑制细胞凋亡 余欣然等[18]发现，正常对照组大鼠甲状腺组织中极少表达Fas、FasL蛋白，而AITD组大鼠甲状腺组织Fas、FasL蛋白表达增加。经干预实验后，Fas、FasL蛋白表达水平从高到低依次为夏枯草胶囊治疗组>硒酵母治疗组>模型组，且甲状腺滤泡细胞形态改善状态：夏枯草胶囊治疗组>硒酵母治疗组>模型组。该研究认为，夏枯草治疗AITD机制可能在于减少Fas、FasL蛋白表达，抑制甲状腺滤泡细胞凋亡，减少甲状腺滤泡上皮破坏。

3 夏枯草治疗AIT的临床应用

3.1夏枯草制剂 夏枯草制剂在市面上剂型多样，包括胶囊、颗粒、口服液、片剂、注射液、膏剂等，其中除夏枯草注射液、夏枯草膏在甲状腺疾病领域运用较少外，其余各剂型均有一定研究。

3.1.1夏枯草胶囊 夏枯草胶囊源于《证治准绳》，是通过浓缩提取夏枯草水煮液后，添加辅料，一并装入胶囊中而制成。有研究显示，夏枯草胶囊联合左旋甲状腺素片治疗桥本甲减的临床疗效，联合用药降低TGAb、TPOAb水平的作用明显优于单用左旋甲状腺素片，同时联合用药下降Th17细胞比率的作用较单纯西药更显著[19-21]。桥本甲状腺炎患者因正常的甲状腺滤泡细胞被淋巴细胞广泛破坏及浸润，最终导致甲状腺组织纤维化改变，体征上常表现为甲状腺的坚硬、肿大及甲状腺结节。范智媛等[22]研究认为，在优甲乐基础上，联合口服夏枯草胶囊8周，不仅在降低抗体(TGAb、TPOAb)水平上具有优势，而且联合用药能有效改善甲状腺形态，未出现明显不良反应。汪天翔等[23]应用夏枯草胶囊联合优甲乐治疗桥本甲状腺炎合并甲状腺结节患者95例，连续治疗6个月，总有效率达96.84%，且能够降低总胆固醇及三酰甘油水平，改善脂质代谢。

3.1.2夏枯草颗粒 夏枯草颗粒是选取新鲜夏枯草，将其切段、烘干成干夏枯草，经粉碎、过筛、渗流，再回收乙醇、减压浓缩得到夏枯草膏，最终将夏枯草膏与蔗糖粉按比例混合制成夏枯草颗粒。杨余朋等[24]对28例桥本甲减伴甲状腺弥漫肿大患者采用夏枯草颗粒配合优甲乐治疗3个月，与单纯优甲乐治疗组比较，发现联合用药能明显缩小甲状腺肿大腺体。刘家斌等[25]在常规手术基础上联合夏枯草颗粒治疗桥本甲状腺炎合并甲状腺结节，结果联合治疗能显著降低血清炎症因子及炎症趋化因子表达水平。杨云梅等[26]认为，夏枯草颗粒通过改善氧化应激指标(SOD、MDA、GSH及MT)，起到调控氧化应激、改善免疫状态的作用，从而控制桥本甲状腺炎相关神经系统损害患者的神经损害程度。

3.1.3夏枯草口服液 夏枯草口服液是由《中国药典》“夏枯草膏”改变剂型而形成的一种中药制剂。李晏[27]采用夏枯草口服液辅助治疗桥本甲减患者，结果显示，相比单纯西医治疗，联合夏枯草口服液在改善甲状腺功能、保持甲功稳定性及降低抗体(TPOAb、TGAb)滴度方面优势明显。任建民等[28]对比了甲状腺素片联合夏枯草口服液和单纯甲状腺素片治疗桥本甲减的临床疗效，研究发现联合用药疗效明显优于单用甲状腺素片，且夏枯草口服液可有效降低TG及TM滴度水平，改善HT免疫状态。

3.1.4夏枯草片 夏枯草片是将除去杂质的夏枯草水进行提取浓缩，制成浸膏后，进行干燥、灭菌处理后粉碎成浸膏粉，再与淀粉浆混合均匀，最终通过干燥、压片、包衣形成。仲维莉[29]收集了110例桥本甲减患者，随机分为甲状腺素片治疗组和夏枯草片联合甲状腺素片组各55例，均治疗2个月。结果显示，联合用药组总有效率为98.2%，甲状腺素片组为81.8%，联合用药组明显高于甲状腺素片组，且研究发现联合夏枯草片在改善甲状腺肿大方面疗效更显著。

3.2中药复方治疗AIT经验

3.2.1专家用药经验 许芝银治疗AIT常分三期论治，许老认为该病早期为肝郁气滞型，治以清热养阴、理气和血，中药方用清肝泻心汤加减(组方：黄芩、夏枯草、赤芍、生地、牡丹皮、白芍、茯苓、麦门冬、南沙参、玉竹、黄精、甘草等)，其中夏枯草与黄芩配伍，借助夏枯草入肝经，共奏清泻肝热、疏肝理气之功效；中期为痰瘀互结型，治以破瘀化痰、软坚散结，中药方用桃红四物汤合二陈汤加减(组方：桃仁、红花、当归、赤芍、法半夏、陈皮、茯苓、麻黄、夏枯草、山慈姑、三棱、莪术、甘草等)，其中夏枯草与山慈姑、三棱、莪术配伍，共奏散结消肿之功效；晚期为脾肾阳虚型，治以温补脾肾、活血化痰，中药方用自拟扶正消瘿方(组方：夏枯草、党参、黄芪、丹参、桃仁、熟地黄、茯苓、陈皮、法半夏、麻黄、鹿角片、制附片、防己、甘草等)，其中夏枯草配伍一派温补脾肾药物，加强软坚散结之功效[30]。

姜兆俊认为HT主要病因在于情志抑郁，故对于因情志不舒，肝失疏泄，气郁化火而凝津成痰者，当治以疏肝理气、化痰散结，方用自拟消瘿方：柴胡、香附、夏枯草、牡蛎、浙贝母、玄参、虎杖、重楼、板蓝根、海藻、昆布，其中夏枯草功在散结消肿[31]。程益春主张运用药对辨证论治HT，其认为桥本甲状腺炎病发在肝，肝郁气滞，郁久化火，故善用夏枯草15 g与浙贝母15 g配伍以发挥化痰散结、清肝降火之功效[32]。方邦江[33]治疗HT用药主张作用全面，如夏枯草苦以清肝降火，辛以软坚散结；其次慎用含碘中药，有研究认为运用含碘少的复方中药治疗甲状腺炎有利于改善甲状腺肿症状[34]，故方教授喜用夏枯草、鳖甲、浙贝母等含碘量少的中药；另外喜配伍调节免疫功能中药。

3.2.2中药复方的临床疗效 搜集近年来有关治疗AIT的中药复方，其中治法有疏肝散结法、理气化痰法、补肾健脾疏肝法、养血活血法、疏肝清热法等。其复方中均涉及夏枯草，通过组方用药的不同，夏枯草发挥清肝泻火、散结消肿的功效。见表1。

表1 中药复方治疗AIT的临床疗效

4 夏枯草用药安全性

《中国药典》中提到夏枯草用量为9～15 g，脾胃虚弱者慎用。有关于夏枯草急性毒性试验研究显示夏枯草为无毒级物质，赵敏等[42]亚慢性毒性试验亦提示当夏枯草剂量达到适宜用量9 g的600倍时，仍未发现明显的毒性作用。但因目前市面上夏枯草制剂种类繁多，而夏枯草制剂相关禁忌及不良反应均不明确，有待进一步研究保证用药安全。有关夏枯草临床出现不良反应报道也较少，窦文琴等[43]曾报道1例案例因服用夏枯草片后出现胸闷气急、恶心呕吐，随后出现了过敏性休克。

夏枯草是治疗AIT的常用中草药，现代研究对夏枯草的具体药理组分进行了多方面实验，并证实其通过清除自由基、抗氧化、调节自身免疫性炎症以及抑制甲状腺滤泡细胞凋亡，从而起到调节机体免疫状态，延缓临床病程进展的作用，为夏枯草在临床上治疗AIT提供了一定的参考依据。临床运用中，夏枯草制剂或中药复方联合西药治疗AIT，比单纯西药治疗在改善临床症状、降低抗体(TGAb、TPOAb等)滴度、稳定甲状腺功能以及缩小甲状腺肿大等方面疗效更为突出；许芝银等专家对于治疗AIT的用药经验，多从审因辨证出发，在辨证选方基础上，结合夏枯草清肝泻火、散结消肿的功效作用，达到治疗AIT的效果。

针对夏枯草药理机制方面，现研究中夏枯草药理成分试验探究较广泛，但在具体某一有效药理成分如何具体作用于甲状腺的机制研究尚待进一步研究，以便构建夏枯草有效成分-信号通路-自身免疫性甲状腺炎的网络模型，为临床精准治疗提供有力依据。在夏枯草运用于AIT治疗中，各专家都有各自的独特见解及经验，且都有证明各自治疗经验的临床有效性，但仍缺乏循证医学方面的研究，需要今后进一步的研究与总结。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。