苗 静,姚福梅

(大连市第二人民医院，辽宁 大连 116001)

糖尿病是冠心病发病的高危因素，而糖尿病肾病是糖尿病的常见并发症，患者肾脏功能存在明显障碍，机体内部的糖代谢、脂肪代谢、蛋白代谢会出现紊乱，提高了动脉粥样硬化的发生风险[1]。冠心病和糖尿病肾病主要采用西药治疗，其中冠心病有指征时需进行介入治疗。西药治疗存在一定程度的不良反应与禁忌证，长时间治疗也可能降低机体的耐受程度[2-3]。中药由于具有整体治疗的优势，相对安全性较高，所以中西医结合治疗已经成为现代临床医学研究的重要方向。本研究观察了血府逐瘀汤加味治疗冠心病合并糖尿病肾病患者的临床疗效，并通过观察肾功能、心功能、炎性反应以及血管内皮功能，探讨了中医药治疗冠心病合并糖尿病肾病的临床价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①糖尿病诊断符合中华医学会糖尿病学分会在2017年颁布的《中国2型糖尿病防治指南》[4]中的诊断标准；②冠心病临床诊断符合美国心脏病协会/美国心脏病学会(AHA/ACC)的诊断标准[5]，均通过冠脉造影检查明确诊断；③患者24 h尿蛋白定量超过0.5 g；④年龄18～79岁；⑤所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2排除标准 ①冠心病合并急性心肌梗死的患者，合并重度心绞痛的患者；②合并重度高血压患者；③心、肝、肺等重要内脏系统存在功能性障碍的患者；④存在造血系统疾病患者；⑤合并重度精神系统障碍患者；⑥哺乳期或者妊娠期患者；⑦合并其他原因导致肾功能损害患者；⑧存在药物过敏以及无法耐受的患者。

1.3一般资料 筛选2018年2月—2019年8月在我院住院治疗的冠心病合并糖尿病肾病患者118例，以简单化随机分组方法将患者平均分为2组各59例，观察组男34例，女25例；年龄48～72(61.5±10.4)岁；体质量指数(BMI)(23.32±1.67)kg/m2，糖尿病病程5～16(10.1±2.5)年。对照组男35例，女24例；年龄46～75(61.0±10.1)岁；BMI(23.32±1.67)kg/m2，糖尿病病程6～14(10.11±2.52)年。2组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，符合临床研究中对照分析的基础资料要求。本次研究上报医院医学伦理委员会并获得批准(2018.0182)。

1.4治疗方法 2组患者均在入院后选择常规血糖控制治疗方案，包括饮食调整、运动康复、血糖控制药物口服。同时给予血脂控制以及冠心病针对药物治疗，包括：阿托伐他汀(辉瑞制药有限公司，国药准字H20051407，规格：10 mg/片)口服，20 mg/次，1次/d；阿司匹林(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078，规格:100 mg/片)口服，100 mg/次，1次/d。对照组患者在常规治疗的基础上加服依那普利(上海现代制药股份有限公司，国药准字H31021937，规格5mg/片)，5 mg/次，1次/d,持续治疗2周为1个疗程。观察组患者在对照组治疗方案基础上加用血府逐瘀汤加味方治疗，组方:赤芍6 g、当归9 g、川芎5 g、生地黄9 g、红花9 g、桃仁12 g、枳壳6 g、柴胡3 g、牛膝9 g、桔梗5 g、茯苓12 g、黄芪12 g、甘草3 g。每日1剂，以水煎至300 mL，分早晚2次温服，持续治疗2周为1个疗程。

1.5观察指标 2组患者在入院时以及疗程结束后采集空腹外周静脉血检测血肌酐(SCr)、一氧化氮(NO)、内皮素-1(ET-1)、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)、白细胞介素-6(IL-6)水平，同时检测患者24 h尿蛋白水平。以超声心动图检测2组患者入院时以及疗程结束后的心功能指标，包括左室射血分数(LVEF)以及左室舒张末期内径(LVEDd)。

1.6疗效评定标准 参考《中药新药临床研究指导原则》[6]以冠心病以及糖尿病肾病的中医症状积分进行临床疗效判定。①冠心病的疗效判定标准共分为3级，显效：心绞痛发作次数减少超过80%，心电图检查心肌缺血情况消失；有效：心绞痛发作次数减少50%～80%，心电图检查心肌缺血情况明显改善；无效：心绞痛发作次数减少不足50%，心电图检查心肌缺血无明显改善。②糖尿病肾病的疗效判定标准分为3级，显效：临床症状彻底消失，血糖正常或者降低超过33%，24 h尿蛋白定量降低超过50%，肾功能指标恢复正常；有效:临床症状明显改善，血糖下降不足33%，24 h尿蛋白定量下降不足50%，肾功能指标恢复正常；无效:临床症状及实验室指标无明显改善。以显效率与有效率之和为总有效率。

2 结 果

2.12组患者治疗2周后的临床疗效比较 观察组患者的冠心病治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)，糖尿病肾病治疗显效率与总有效率均显著高于对照组(P均<0.05)。见表1与表2。

表1 2组冠心病合并糖尿病肾病患者治疗2周后的冠心病临床疗效比较 例(%)

表2 2组冠心病合并糖尿病肾病患者治疗2周后的糖尿病肾病临床疗效比较 例(%)

2.22组患者治疗前后肾功能指标比较 治疗前2组患者的SCr与24 h尿蛋白量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组患者治疗后的SCr与24 h尿蛋白量均明显降低(P均<0.05)，观察组患者治疗后的SCr与24 h尿蛋白量均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

2.32组患者治疗前后心功能指标比较 治疗前2组患者的LVEF与LVEDd比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组患者治疗后的LVEF明显升高(P均<0.05)，LVEDd明显降低(P均<0.05)，观察组患者治疗后的LVEF明显高于对照组(P<0.05)，LVEDd明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表3 2组冠心病合并糖尿病肾病患者治疗前后肾功能指标水平比较

表4 2组冠心病合并糖尿病肾病患者治疗前后心功能指标比较

2.42组患者治疗前后炎性因子与血管内皮功能指标比较 治疗前2组患者的ET-1、NO、IL-6、MMP-9水平差异均无统计学意义(P均>0.05)，2组患者治疗后的NO水平明显升高(P均<0.05)，ET-1、IL-6、MMP-9水平明显降低(P均<0.05)；观察组患者治疗后的NO水平明显高于对照组(P<0.05)，ET-1、IL-6、MMP-9水平明显低于对照组(P均<0.05)。见表5。

表5 2组冠心病合并糖尿病肾病患者治疗前后炎症因子以及血管内皮功能指标比较

组别例数ET-1/(ng/L)治疗前治疗后tPMMP-9/(μg/L)治疗前治疗后tP观察组5984.68±11.6361.15±9.3612.107<0.0575.88±11.6259.67±9.738.215<0.05对照组5984.92±11.7968.97±10.517.757<0.0576.13±10.2964.63±10.256.082<0.05t0.1114.2680.1242.696P>0.05<0.05>0.05<0.05

3 讨 论

冠心病在中医理念中并没有针对性的病名，但是在《黄帝内经》中存在心痛的相关记载，在《灵枢》中也有“邪在心者，病心痛”的记载。《金匮翼》中将“血瘀心痛”的证型单独列出，记载了针对性的有效方剂。心气血阴阳失调，引发血行不畅，积而成瘀，痹阻心脉而发为心痛之病，可以说冠心病的关键病机为心血瘀阻。中医理念中，糖尿病肾病是消渴症迁延不愈而进展的结果[7-8]。消渴症的主要病机基础是气阴两虚，气虚无法运血逐渐引发气虚血瘀，阴虚火旺，津液熬煎，由于津液亏乏而血液黏稠运行不畅，最终引发阴虚血瘀。久病迁延不愈后，肾络不畅而出现癥积，肾脏损害而失其司用。现代中医学已经公认糖尿病肾病的基础病机为气阴两虚、瘀血阻络[9-10]。瘀血是糖尿病肾病进展的病理产物，也是疾病发展的关键因素。在糖尿病肾病合并冠心病患者的中医证型研究中，主要证型为气血两虚证[11]。糖尿病肾病在糖尿病迁延不愈的情况下发生，累及心脏，心主血脉，血液生成能力下降，而血行不畅无法运输营养物质，最终发生气血两虚[12]。血府逐瘀汤中红花与桃仁、川芎、赤芍连用能够共同发挥化瘀活血的作用，而生地与当归则可以活血养血，确保了在化瘀活血的同时兼具养血不伤血的功效。以柴胡行气疏肝，配合黄芪升阳补气的作用，以行气推动血行。桔梗可以入肺经，携药上行，宣肺化痰。枳壳宽胸行气，牛膝则能够引血下行而通利血脉，甘草发挥调和功效而通百脉。多种药物联合应用，共同发挥化瘀、活血、疏肝、行气的功效。

本研究分别针对冠心病与糖尿病肾病的临床证候疗效进行评价，结果发现引入中医治疗后，冠心病总有效率从71.19%提高至93.22%，而糖尿病肾病的总有效率则由47.46%提高至77.97%，表明血府逐瘀汤加味方对于冠心病以及糖尿病肾病的临床症状改善都有明显的效果，能够作为有效辅助方案。给予血府逐瘀汤加味中药治疗2周后，患者的SCr与24 h尿蛋白量均明显降低，而LVEF明显升高，LVEDd明显降低，且相比常规治疗方案的指标改善更为显著，表明血府逐瘀汤加味方在改善冠心病与糖尿病肾病临床症状的同时，还可以有效改善肾功能与心功能，从脏腑功能改善的角度发挥中药的整体调节能力，帮助患者康复，这一结论与高大红[13]和周爱民等[14]的临床研究结果较为相近。

IL-6与MMP-9等是参与动脉粥样硬化的重要炎性因子，二者可反映机体炎症状态。ET-1是血管内皮功能的重要相关因子，其水平升高往往提示存在血管内皮功能损伤。NO水平与血管内皮功能以及血管张力有关，维持其水平正常，升高有利于扩张冠脉，保护血管内皮细胞。本研究结果显示，2组患者治疗后的NO明显升高，ET-1、IL-6、MMP-9明显降低；观察组患者治疗后的NO明显高于对照组，ET-1、IL-6、MMP-9明显低于对照组。这一结果与刘艳军等[15]的临床研究结果一致。

综上所述，血府逐瘀汤加味能够同时改善冠心病与糖尿病肾病的临床症状，提高治疗有效率，同时能够有效改善患者的心功能与肾功能，同时缓解炎性反应并改善血管内皮功能，有较高应用价值。但是本研究时间短，未进行随访，同时没有选择双盲研究方法，有待提供更加准确的循证资料。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。