陈锐源 李伟坚 李志雄 陈江谊 陆金荣

【摘要】 目的：研究经肛门改良Soave巨结肠根治术远期并发症对患儿肛门功能及生活质量的影响。方法：选取本院2015年3月-2020年3月行经肛门改良Soave巨结肠根治术的先天性巨结肠（HD）患儿60例，观察随访3、6、12、18个月的并发症发生情况，评价患儿术后肛门功能和生活质量，并对伴随并发症患儿术后肛门功能与生活质量进行相关性分析。结果：随访3、6、12、18个月，患儿并发症发生率分别为16.7%、25.0%、43.3%、46.7%;随访3、6、12、18个月，并发症组患儿的Heikkinen评分和PedsQL4.0评分均显著低于无并发症组（P<0.05）;随访12、18个月有并发症组患儿的Heikkinen评分和PedsQL4.0评分均存在显著正相关关系（r=0.888 0、0.799 5，P<0.05）。结论：经肛门改良Soave巨结肠根治术远期并发症对患儿肛门功能及生活质量有明显影响，患儿肛门功能与生活质量间存在明显正相关。

【关键词】 改良Soave根治术 先天性巨结肠 远期并发症 肛门功能

Influence of Long-term Complications of Modified Soave Megacolon Radical Resection on Anal Function and Quality of Life in Children/CHEN Ruiyuan， LI Weijian， LI Zhixiong， CHEN Jiangyi， LU Jinrong. //Medical Innovation of China， 2021， 18（32）： -138

[Abstract] Objective： To study the influence of long-term complications of modified Soave Hirschsprung’s disease on anal function and quality of life in children. Method： A total of 60 children with Hirschsprung’s disease （HD） who underwent modified transanal Soave radical operation from March 2015 to March 2020 were selected. After 3， 6， 12 and 18 months of follow-up， the long-term complications were observed， the anal function and quality of life were evaluated， and the correlation between postoperative anal function and quality of life in children with complications was analyzed. Result： After 3， 6， 12 and 18 months of follow-up， the incidence of complications in children were 16.7%， 25.0%， 43.3% and 46.7% respectively; after 3， 6， 12 and 18 months of follow-up， the Heikkinen scores and PedsQL4.0 scores in the complication group were significantly lower than those in the non complication group （P<0.05）; there were significant positive correlations between Heikkinen scores and PedsQL4.0 scores in the complication group at 12 and 18 months of follow-up （r=0.888 0， 0.799 5， P<0.05）. Conclusion： The long-term complications of modified Soave megacolon radical resection through anus have a significant impact on the anus function and quality of life of the children， and there is a significant positive correlation between anus function and quality of life of the children.

[Key words] Modified Soave radical operation Hirschsprung’s disease Long term complications Anus function

First-author’s address： Jiangmen Central Hospital， Jiangmen 529000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.32.034

先天性巨結肠（HD）也被称为无神经节细胞性巨结肠，属于较为多见的胃肠道发育畸形[1]。目前手术治疗是HD最有效的治疗手段，传统术式创伤较大，且多预后不良[2]。近年来，经肛门改良Soave巨结肠根治术受到广泛关注，较传统术式优势突出，可最大限度保留肛门内括约肌，术后近期疗效确切，减少对肛门功能的影响，但目前对远期疗效和并发症的相关研究尚较少，其中慢性肠炎、肠梗阻、吻合口狭窄、便秘、污粪等远期并发症对患儿远期生活质量造成严重影响[3]。基于此，本研究探讨经肛门改良Soave巨结肠根治术远期并发症对患儿肛门功能及生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年3月-2020年3月本院经肛门改良Soave巨结肠根治术的HD患儿60例。纳入标准：（1）均经立位X线平片、钡餐造影、直肠指检等证实为HD[4];（2）均出现顽固性便秘、腹胀、腹部膨胀呈现宽大肠型等症状;（3）直肠指诊有壶腹部内空感，无法触及分辨，在痉挛段到扩张段上部可触及粪便。排除标准：（1）全肠型巨结肠;（2）合并先天性心脏病;（3）存在神经缺陷、智力障碍;（4）合并肋骨、肺、脊柱等先天性发育不全;（5）输尿管、膀胱功能障碍;（6）合并其他胃肠道疾病;（7）合并感染性疾病。患儿年龄2～6岁，平均（3.12±1.12）岁;男39例，女21例，HD分型为长段型8例，短段型6例，普通型46例。本研究经院内伦理委员会批准，家属均对本研究知情同意。

1.2 治疗方法 所有患儿均行经肛门改良Soave巨结肠根治术。采用气管插管全身麻醉方式，患儿采取截石位，向外牵拉肛周皮肤，暴露肛门，经直肠后壁沿着齿状线上0.2～0.5 cm位置对直肠黏膜行环行切开，使用去甲肾上腺素盐水进行黏膜下注射，将黏膜与浆肌层间隙分离，并往上游离，将近端直肠黏膜完整分离，以电凝止血。将黏膜向外牵出并分离黏膜和肌层5～8 cm，直至直肠明显松弛到腹膜反折位置，对直肠肌鞘环切一周，保留肌鞘5～6 cm。从直肠肌鞘内向外牵拉结肠，将结肠肠壁右侧系膜及其血管结扎，重复上述操作直至外观达正常形态，同时进行快速病理检查确认有神经节细胞方可结束。对明显扩张或狭窄的肠管进行切除，纵行切开直肠肌鞘后壁3～5 cm位置，送其回到骶前间隙。将近端结肠通过直肠肌鞘拖出，固定缝合直肠肌鞘、结肠浆肌层，在齿状线切开位置拖出肠管并进行间断吻合，术毕。肛诊探查排除黏膜狭窄、扭转、折叠等情况，采用直肠肛管油纱填塞，压迫止血。

1.3 观察指标及评价标准 （1）观察患儿术后随访3、6、12、18个月的并发症（肠梗阻、肠炎、污粪、便秘、腹泻及吻合口狭窄等）发生情况。（2）比较并发症患儿和无并发症患儿Heikkinen评分和PedsQL4.0评分。于术后3、6、12、18个月采用Heikkinen评分表对患儿肛门功能进行评估，由有经验的医师測评，总分0～14分，优：14分，无异常;良：10～13分，轻度排便异常;一般：5～9分，明显排便异常;差：0～4分，完全失禁或严重排便障碍。评分越高表示肛门功能越好[5]，见表1。于术后3、6、12、18个月采用儿童生活质量普适性核心量表（PedsQL4.0）对患儿生活功能进行评估，共23个条目，每个子项目评分为0～4分，计分时转换为0～100分，评分越高表示生活质量越好[6]。（3）对术后12、18个月有并发症患儿的Heikkinen评分与PedsQL4.0评分进行直线相关分析。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件分析数据，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;符合正态分布的计量资料用（x±s）表示，对不符合正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，当方差不齐时，比较采用U检验;相关性分析采用直线相关，以系数r表示。以P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿并发症发生情况 随访3个月，60例患儿中出现肠炎1例，污粪5例，便秘3例，吻合口狭窄1例，并发症发生率为16.7%;随访6个月，60例患儿中出现肠炎2例，污粪6例，便秘4例，腹泻1例，吻合口狭窄2例，并发症发生率为25.0%;随访12个月，60例患儿中出现肠梗阻1例，肠炎3例，污粪8例，便秘7例，腹泻4例，吻合口狭窄3例，并发症发生率为43.3%;随访18个月，60例患儿中出现肠梗阻1例，肠炎4例，污粪9例，便秘7例，腹泻4例，吻合口狭窄3例，并发症发生率为46.7%。

2.2 并发症患儿和无并发症患儿Heikkinen、PedsQL4.0评分比较 将出现并发症的患儿设为并发症组，将未出现并发症患儿设为无并发症组。随访3、6、12、18个月，并发症组患儿的Heikkinen评分和PedsQL4.0评分均显著低于无并发症组（P<0.05）。见表2～5。

2.3 并发症组患儿的Heikkinen评分与PedsQL4.0评分相关性分析 随访12、18个月有并发症组患儿的Heikkinen评分和PedsQL4.0评分均存在显著正相关关系（r=0.888 0、0.799 5，P<0.05），见图1、2。

3 讨论

HD是一种肠神经发育障碍性疾病，直肠或结肠远端肠管出现持续性痉挛，导致粪便在近端结肠瘀滞，巨结肠发生肥厚、扩张[7]。目前对于本病的发病机制尚不明确，多认为与遗传因素有密切关系，国内也有部分专家认为，此病的发病是环境、遗传、生物学因素共同作用的结果，本病发病时可合并其他畸形[8]。传统术式切口较大，对机体创伤较大，小儿术后并发症较多，多预后不良，对其生活质量也造成严重影响[9]。随着微创手术在临床上的高度推广，经肛门改良Soave巨结肠根治术是近年来临床关注的新型术式，具有创伤小、出血少、术后并发症少、肛门功能恢复好等优点，对比传统术式有突出的优势，也改良了传统Soave根治术过程中直肠肌鞘未能被切除，容易导致术后出血直肠肌鞘感染、便秘等缺点，增加了直肠空间，有利于术后形成新的结肠，可促进患儿术后康复[10]。

手术的远期疗效是评价HD治疗效果的重要环节，相关研究指出，术后精神、社会心理状态、日常护理、饮食锻炼等方面均是影响患儿术后远期并发症发生的危险因素[11]。本研究显示，随访3、6、12、18个月的并发症发生率分别为16.7%、25.0%、43.3%和46.7%;随访3、6、12、18个月，并发症组患儿的Heikkinen、PedsQL4.0评分均显著低于无并发症组;随访12、18个月远期并发症组患儿的Heikkinen评分和PedsQL4.0评分均存在显著正相关。提示改良Soave术后远期并发症对患儿的排便功能及生活质量有明显的影响[12]，同时肛门功能与生活质量间存在明显正相关，提示积极改善术后肛门功能，可有助提高患儿生活质量[13]。改良Soave术的远期并发症相对较少，以吻合口狭窄、污粪、便秘、肠炎等为主[14]。吻合口狭窄主要是由于术中结肠从直肠肌鞘内拖出，吻合口位置是由直肠和结肠双层肠壁组成，容易发生术后肠管收缩性狭窄，因此为了减少吻合口狭窄的发生，术中应尽量动作轻柔，缝合力度避免过大，必要时可增加腹部切口，预防直肠回缩，也要积极预防术后感染，坚持扩张肛门，预防吻合口狭窄发生;污粪主要是由于术后肛门括约肌张力低下或排便功能恢复不良导致，术后坚持康复训练有助于加快术后肛门功能恢复;术后并发肠炎与患儿术后肠道免疫功能紊乱，容易受到病原菌侵袭肠道引起感染有关，除了积极消炎、补液等治疗外，家庭日常护理中注意生活饮食卫生、饮食以清淡、易消化、好吸收食物为主，减少对肠道的刺激，有利于患儿术后肠道黏膜和菌群修复重建;术后便秘、腹泻等情况可能跟手术吻合口位置较低有关，造成腹腔内脏刺激和影响肠功能，对肛门外括约肌和骶前神经丛造成一定损伤，容易发生排便感觉障碍、排便困难和肛门失禁，建议术后合理饮食，少食多餐，营养合理搭配，同时坚持康复训练，有利于促肛门功能恢复[15-19]。文献[20]研究指出，患儿术后排便功能障碍，容易产生焦虑、紧张、烦躁等负性情绪，而负性情绪又会加重排便功能障碍，形成恶性循环，因此，建议家长在注重日常护理的过程中，多关注患儿情绪状态，适时给予疏导干预，也有助于患儿术后康复。

综上所述，经肛门改良Soave巨结肠根治术远期并发症对患儿肛门功能及生活质量有明显影响，患儿肛门功能与生活质量间存在明显正相关，应注重术后康复训练和家庭护理，积极改善患儿术后肛门功能，提高患儿术后生活质量。

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（收稿日期：2021-10-08） （本文编辑：张爽）