王勇 管海生

1 天津市滨海新区汉沽中医医院放射科 （天津 300480）

2 天津市武清区中医医院放射科 （天津 301700）

内容提要：目的：了解和认识肩峰下撞击综合征（Subacromial Impingement Syndrome，SIS）损伤机制，总结SIS的磁共振成像（MRI）影像特点。方法：回顾性分析2015年8月～2019年2月接受MRI检查并经过关节镜证实的25例SIS患者的MRI影像资料。结果：25例患者中冈上肌肌腱损伤（25/25），冈下肌肌腱损伤（10/25），肩胛下肌肌腱损伤（8/25），肱骨大结节骨髓水肿（18/25），肱骨大结节增生退变（15/25），肩锁关节损伤（13/25），盂唇损伤（8/25），肱二头肌长头腱腱周积液（25/25），肩关节积液（25/25），肩峰下滑囊积液（17/25）。结论：采用合理的MR序列，SIS的MRI表现有明显特征性，可全面准确地评估肩关节组织损伤程度及范围，为临床提供及时准确信息。

肩峰下撞击综合征（Subacromial Impingement Syndrome，SIS）又称肩峰下疼痛弧综合征，是因各种原因导致的肩峰下间隙容积变小，致肩袖等软组织结构在病理状态下遭到反复挤压、摩擦等引起的慢性损伤，是肩关节疼痛常见原因，临床经常误诊为肩周炎[1]。临床主要表现为患肢上臂上举或外展时出现肩关节疼痛表现或不同程度功能障碍。由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱如袖套样包绕肱骨头而成了肩袖，为肩关节正常活动提供动力并且维持稳定。正常各肌腱在MRI各序列上均呈匀质低信号，边缘光整清楚。肩袖损伤主要是指组成肩袖的一个或多个肌腱出现炎性退变、部分撕裂或全层断裂[2]。Neer[3]把肩袖损伤分成3期：Ⅰ期包括肩袖水肿和出血，最常见的是冈上肌腱，MRI图像上表现为肌腱边缘不光滑模糊；Ⅱ期是从炎性浸润到纤维变性的发展过程，图像上表现为肌腱信号不均，可见条片状长T2信号影，肌腱边缘模糊；Ⅲ期为肩袖纤维撕裂，图像上表现为肌腱内条状长T2信号影贯穿整个肌腱或肌腱完全断裂。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年8月～2019年2月有明确肩关节疼痛症状并在武清中医医院放射科接受MRI检查后，影像诊断为肩峰下撞击综合征患者，最终经关节镜证实的肩峰下撞击综合征患者25例作为研究对象，其中，男16例，女9例；年龄34～76岁，平均59岁。右肩关节19例，左肩关节6例。临床以肩关节肿胀、疼痛及不同程度活动受限就诊。

1.2 方法

使用Siemens Essenza 1.5T超导型MR机，采用肩关节表面线圈，患者仰卧位，患侧上肢采取解剖位置，掌心朝上，肘关节及前臂用沙袋固定。中心线对盂肱关节。SE序列 T1WI（TR/TE 480～560ms/15～20ms），T2WI（TR/TE 3800～4200ms/90～100ms）；STIR脂肪抑制序列。行斜冠状位、斜矢状位、横轴位扫描，层厚3mm，层间距0.3mm，矩阵218×256，视野18cm。

2.结果

25例患者均有不同程度冈上肌肌腱损伤、肱二头肌长头腱腱周积液及盂肱关节积液。根据Neer的肩袖损伤分期，冈上肌肌腱损伤中Ⅰ期4例，MRI表现为冈上肌肌腱边缘毛糙模糊；Ⅱ期13例，MRI表现为肌腱信号不均匀，可见条片状长T2信号影，肌腱边缘模糊；Ⅲ期8例，MRI表现为肌腱内条状长T2信号影贯穿整个肌腱或肌腱完全断裂。10例患者有冈下肌肌腱损伤，其中Ⅰ期6例，Ⅱ期4例。8例患者有肩胛下肌腱损伤，其中Ⅰ期5例，Ⅱ期3例。18例患者有肱骨大结节骨髓水肿，肱骨大结节骨髓水肿多数合并冈上肌肌腱Ⅱ、Ⅲ期损伤的患者，MRI表现为片状长T1、长T2信号影，抑脂序列呈明显高信号。15例患者肱骨大结节有增生退变，表现为骨皮质增生硬化，部分可见小骨赘形成。13例患者有肩锁关节慢性损伤，MRI表现为肩峰及锁骨肩峰端小片状长及稍长T1WI、长T2WI信号，于STIR抑脂序列呈高信号；肩锁韧带信号增高或结构消失。17例患者有肩峰下滑囊增厚、滑囊积液改变。8例患者有盂唇损伤，表现为盂唇形态不规整或信号不均。两例典型病例MRI图像见图1、2。

图1. 肩峰下撞击综合征病例1，女性，54岁（注：1a.右侧肩峰下缘变尖，冈上肌肌腱损伤为Ⅲ期，可见局限性高信号影贯穿肌腱；1b.肱骨大结节退变并见片状高信号骨髓水肿；1c.肱二头肌长头腱、肩峰下滑囊及盂肱关节积液。）

图2. 肩峰下撞击综合征病例2，男性，60岁（注：2a.右侧肩峰下间隙容积明显变小，肩峰下缘变尖，冈上肌肌腱损伤Ⅲ期，可见大片状高信号影，肌腱回缩；2b.肱骨大结节见片状高信号骨髓水肿；2c.肱二头肌长头腱、肩峰下滑囊及盂肱关节积液。）

3.讨论

3.1 病因病理

SIS是因多种原因导致的肩峰下间隙容积缩小，肩部在上举外展过程中，导致肩袖等组织结构在病理状态下受到反复挤压、摩擦等引起的损伤，是肩关节疼痛常见原因，临床上经常误诊为肩周炎。而肩周炎是指肩关节周围的肌腱、韧带、关节囊、滑囊发生退行性病变和或慢性无菌性炎症，促使关节周围软组织发生广泛性粘连，导致肩关节活动受限和慢性疼痛[2]。

肩峰下通道是指肩峰最低点到肱骨头连线的最短距离，正常数值是1.0～1.5cm，＜1.0cm即为狭窄，数值＜0.7cm几乎全部有撞击损伤改变。Bigliani等[4]把肩峰形态分三型：Ⅰ扁平型（17%）、Ⅱ弯曲型（43%）、Ⅲ钩型（40%），Ⅱ、Ⅲ型肩峰下通道狭窄最易发生撞击，在本组25例SIS患者中，仔细观察MR图像，都可见肩峰形态异常及肩峰下通道明显变窄。

SIS临床上表现为患者上臂上举或外展时出现肩关节和上臂疼痛表现。多见于篮球、网球、排球运动员、投掷类运动员和上肢从事重体力劳动人员。是因为肩关节长期反复处于高强度活动的极限状态，致使关节囊及周围韧带反复牵拉而导致韧带松弛、关节囊积液，最终造成肩关节不稳，患者做上举、外展等运动时导致肩峰下间隙容积变小，出现SIS，从而进一步加重肩袖及周围组织结构的损伤[5]。

3.2 检查方法

SIS影像检查方法包括X射线、动态超声、CT及MRI检查，因X射线检查软组织结构显示不清，仅可观察肩关节对位情况、肩峰形态、肱骨大结节增生退变及肩峰下骨性间隙有无狭窄。动态超声检查的优势在于能在肌腱运动状态及不同长短轴下进行检查，对关节囊内液体宽度较敏感，也是了解肩袖结构的一种性价比较高的检查方法，但是动态超声检查受到骨性肩峰及操作者技术水平的影响较大[6]。CT检查软组织分辨率低，对肌腱、韧带、盂唇等结构损伤程度无法评价，与X射线相比并无明显优势。MRI检查可以多方位、多参数成像，且有良好的组织分辨率，可清晰显示骨及骨髓、肌肉、肌腱、滑膜、滑囊、盂唇等组织结构的损伤程度及范围，对病变显示及损伤程度评估具有很高诊断价值，已成为确诊SIS最佳无创检查方法，为临床提供重要依据，使患者得到及时有效治疗[7]。

3.3 诊断要点

①患者有典型临床表现，患肢前臂上举及肩关节外展运动时有明显疼痛或不同程度的功能障碍。②MRI检查发现肩峰下间隙容积变小、肩峰变尖、冈上肌肌腱损伤、肱骨大结节水肿等对诊断SIS起到决定性作用。③肩袖肌腱损伤，分为Ⅰ-Ⅲ期；出现明显临床症状时冈上肌肌腱损伤多为Ⅱ-Ⅲ期。25例患者均有不同程度冈上肌肌腱损伤、肱二头肌长头腱腱周积液及盂肱关节积液。冈上肌肌腱损伤中Ⅰ期4例，MRI表现为冈上肌肌腱边缘毛糙模糊；Ⅱ期13例，MRI表现为肌腱信号不均匀，可见条片状长T2信号影，肌腱边缘模糊；Ⅲ期8例，MRI表现为肌腱内条状长T2信号影贯穿整个肌腱或肌腱完全断裂。10例患者有冈下肌肌腱损伤，其中Ⅰ期6例，Ⅱ期4例。8例患者有肩胛下肌腱损伤，其中Ⅰ期5例，Ⅱ期3例。18例患者有肱骨大结节骨髓水肿，肱骨大结节骨髓水肿多数合并冈上肌肌腱Ⅱ、Ⅲ期损伤的患者，MRI表现为片状长T1、长T2信号影，抑脂序列呈明显高信号。15例患者肱骨大结节有增生退变，表现为骨皮质增生硬化，部分可见小骨赘形成。13例患者有肩锁关节慢性损伤，MRI表现为肩峰及锁骨肩峰端小片状长及稍长T1WI、长T2WI信号，于STIR抑脂序列呈高信号；肩锁韧带信号增高或结构消失。17例患者有肩峰下滑囊增厚、滑囊积液改变。8例患者有盂唇损伤，表现为盂唇形态不规整或信号不均。④排除外伤等原因导致肩关节疼痛或活动功能障碍[7]。总结MRI表现特点，结合临床病史，MRI检查已成为确诊SIS最佳检查方法。

总之，MRI扫描能基本准确地显示出SIS的影像特点，提高了关节外科和放射科医师对SIS的认识了解，为临床找到肩关节痛的原因提供了很大帮助，使SIS患者能够得到及时、早期的诊断和及时有效的治疗，减轻患者的痛苦。