张文妍,李常城,李骥征,李 丽,谢元忠,董 娇(通讯作者)

（1中国人民解放军第960医院<泰安院区>妇产科 山东 泰安 271000）

（2泰安中心医院医学影像科 山东 泰安 271000）

前言

前置胎盘是指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部[1]。胎盘植入是指胎盘绒毛侵入部分子宫肌层，甚至穿透浆膜层而侵入周围脏器，以膀胱、直肠受累最为常见[2]。随着社会的发展，二胎产妇的增加、剖宫产人数增加，临床中发现前置胎盘的病例也越来越多。前置胎盘是孕产妇妊娠晚期出现的一种严重并发症，不提前诊断及不合理治疗会危害孕产妇和婴儿，需要引起注意。据报道，患前置胎盘孕妇并发胎盘植入的发生率高达50%[3]。术前准确诊断孕产妇前置胎盘，为临床医生治疗方案提供依据。前置胎盘及胎盘植入的影像诊断目前临床主要依靠经腹部超声检查，经腹超声方便且费用低，但容易受孕妇体型、胎盘位置及操作者水平影响，影像诊断准确率不高。随着MRI快速扫描技术的发展，而且MRI检查不容易受孕妇皮下脂肪、羊水量和胎盘位置的影响，在孕产妇疾病诊断中应用越来越广泛。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2017年1月—2020年3月在我院住院治疗的32例前置胎盘产妇的临床资料及MRI资料。患者年龄21～43岁，平均年龄25岁，孕周30～40周，孕次1～4次。32例中19例有剖宫产史，4例有刮宫史。临床表现腹痛、阴道流血等，全部住院行剖宫产娩出胎儿。

1.2 MRI检查方法

使用我院1.5T磁共振扫描仪（SIEMENS），使用相控阵体部线圈（8通道），检查体位：仰卧位，平静自由呼吸，磁共振扫描序列为：T2WI矢状位扫描（TR/TE：3600 ms/92 ms，矩 阵：512×512；层 厚/层间距：5.0 mm/1 mm），T1WI矢状位扫描（TR/TE：623 ms/13 ms，矩 阵：512×512；层 厚/层 间 距：5.0 mm/1 mm），T2WI-FS压脂矢状位及横断位扫描（TR/TE：3750 ms/125 ms，矩阵：512×512；层厚/层间距：5.0 mm/1 mm），T2WI冠状位扫描（TR/TE：3650 ms/85 ms，矩 阵：512×512；层 厚/层 间 距：5.0 mm/1 mm）。扫描层数根据实际大小来确定。

1.3 MRI影像学分析

2位高年资医生(主治医师及以上)进行双盲诊断，诊断不一致时有第三位主任医师协商诊断。注意分析胎盘及胎先露，通过重建分析胎盘的位置和大小，胎盘与子宫颈内口的位置关系，胎盘与子宫肌层分界是否清晰，子宫与周围器官分界情况，从而确定是否前置胎盘，前置胎盘分型，是否有胎盘植入及植入程度（如图1、2）。

图1

图2

2 结果

MRI通过矢状位、冠状位、横断位及MPR重建能显示胎盘位置、内部信号及周围侵犯情况，胎盘植入在MRI影像学上常见影像表现为子宫下段形态改变，表现为局部隆起、T2WI像上低信号暗带、流空血管影、胎盘信号不均、宫颈口出血及胎盘邻近子宫肌层变薄或消失等征象[4-5]。32例均经手术确诊前置胎盘，完全性前置胎盘25例，7例部分性前置胎盘，23例前置胎盘合并胎盘植入，5例前置胎盘合并瘢痕子宫。32例孕妇行剖腹产术后病理证实MRI对前置胎盘诊断符合率为100%，明显高于超声；MRI对胎盘植入诊断符合率为82.76%，MRI诊断胎盘植入符合率高于超声。结论前置胎盘表现为子宫下段形态改变或局部隆起，胎盘植入在MRI影像学上特异性征象为T2WI像上表现为低信号暗带、流空血管影等。MRI对前置胎盘及胎盘植入的诊断准确率较高，为孕妇胎盘植入的进一步检查方法，更好地进行术前评估。

3 讨论

前置胎盘并发胎盘植入的原因目前还未统一。一般情况下，胎盘绒毛的侵蚀能力与蜕膜组织反应程度是平衡的，当蜕膜本身发育不良时，胎盘绒毛会穿透底蜕膜从而侵入子宫肌层，引起孕妇产前或产后大出血、子宫穿孔等甚至危及生命[6]。前置胎盘孕妇的典型表现是：妊娠晚期或临产时，发生阴道流血，患者临床表现往往与失血量有关。产科检查会发现子宫软，无压痛，大小与妊娠周数相符；临产时检查宫缩为阵发性，间歇期子宫完全松弛；胎儿检查会发现胎先露高浮，易并发胎位异常。通过临床表现以及高危因素，对患者的疾病有初步判断，目前诊断前置胎盘主要经腹B超检查，能显示胎盘与子宫颈的位置关系、胎先露部的位置，但是对于肥胖产妇及胎位不正产妇，腹部超声诊断准确率不高，随着MRI新技术的发展，HASTE序列成像速度快，不容易受胎动伪影影响，无需患者屏气，在一次激励脉冲后采用半傅里叶采集技术进行K空间填充，成像速度缩短一半而图像的空间分辨力保持不变[7]。胎盘植入好发于宫角及子宫下段，而疤痕子宫患者发生胎盘植入的风险更高，Rosen等[8]认为子宫瘢痕较正常子宫缺乏血管，低氧环境促进细胞滋养层增殖，使滋养层细胞侵入瘢痕处，导致胎盘植入，严重者会穿透子宫肌层。产后子宫的三层结构（内膜层、结合带和肌层）相对清晰，MRI能够较容易诊断胎盘植入的部位及深度。而孕中晚期的子宫由于肌层变薄，胎盘植入的诊断很困难。MRI通过对人体施加特定的射频脉冲，使人体组织中的氢质子发生磁共振并向外界发出电磁信号，计算机对电磁信号处理后即产生MRI信号。植入子宫肌层的绒毛具有活性，血供丰富，磁共振成像(MRI)注入药物增强扫描后，能够清晰显示胎盘形态，特别对于产后胎盘植入，具有较高的诊断价值。磁共振成像(MRI)对血流敏感，能使绒毛膜和底蜕膜、胎盘和子宫肌层形成鲜明对比，明确胎盘与子宫的关系，尤其是对诊断胎盘植入有无穿透膀胱有重大的诊断价值。凶险型前置胎盘MRI表现为胎盘组织呈“三角形”、“结节状”、“蘑菇状”侵入肌层，结合带局部变薄或中断[9]。2013年，Dashe基于多个相关研究在其综述中建议，以胎盘下缘到宫颈内口距离20 mm为切割值，将胎盘位置分为三种情况：前置胎盘（PP）：胎盘覆盖宫颈内口；低置胎盘（LLP）：胎盘下缘距宫颈内口距离≤0 mm；正常胎盘：胎盘下缘距宫颈内口距离＞20 mm。

孕妇于妊娠20周可进行常规超声筛查，高度怀疑凶险性前置胎盘而经腹部超声又不能确诊时，可进行MRI检查，通过多方位成像能够准确反映胎盘的位置、大小以及与宫颈、膀胱的毗邻关系，对穿透型前置胎盘有较高的诊断价值，但孕晚期子宫肌层变薄，对于胎盘粘连和浅植入的诊断缺乏足够的特异度[10]。

MRI在产科应用的时间尚短，胎动、孕妇的呼吸以及孕妇难以耐受长时间的仰卧位都是其所面临的挑战，如何优化扫描序列、缩短检查时间并获得优质的图像对提高诊断的准确性十分重要。虽然任何一种检查方法都有它的局限性，但是每一种检查方法都有其优势所在，对多种检查方法进行综合应用，为临床的诊断治疗方案决策提供重要参考价值。