郭木恭， 程建民， 林镇坤

（汕尾市第二人民医院／汕尾逸挥基金医院 心内科， 广东 汕尾516600）

临床心血管系统疾病中， 急性下壁心肌梗死 （AIMI） 属于常见病和多发病， 好发于中老年群体中， 近年来发病率逐年上升， 严重威胁患者的健康乃至生命安全［1］。 经皮冠状动脉介入术 （PCI） 是AIMI 的主要治疗方法， 已被广泛应用于临床中，可有效改善患者的健康状况， 但也容易出现慢性心律失常、 低血压反应等不良现象， 导致治疗安全及效果受到影响［2-3］。 有研究［4］指出， 保护性临时起搏可用于AIMI 急诊PCI 中， 可在一定程度上减少不良心血管事件。 但随着临床对AIMI 患者PCI 研究的不断深入， 有研究［5］认为保护性临时起搏并不会产生良好的效果， 甚至对患者健康有害。 可见， 关于AIMI 急诊PCI 术前进行保护性临时起搏仍存在较大的争议。 为此， 本研究探讨保护性临时起搏对行急诊PCI 的AIMI 患者血流动力学的影响， 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018 年1 月至2019 年12 月期间我院行急诊PCI 的AIMI 患者80 例， 均经医院伦理委员会批准。 纳入标准： ①符合AIMI 的相关临床诊断标准［5］； ②无急诊PCI 治疗禁忌症； ③精神和认知正常， 可完成基本交流和沟通； ④自愿参与， 签署知情同意书。 排除标准： ①术后行临时起搏； ②合并其他类型严重心脑血管疾病； ③妊娠期或哺乳期女性。 将其分为观察组 （24 例） 与对照组 （56 例）。 对照组： 男30 例，女26 例； 年龄35 ～78 岁， 平均年龄 （62.13 ± 2.45） 岁； 冠脉三支病变28 例， 右冠脉近中段闭塞28 例。 观察组： 男14 例，女10 例； 年龄34 ～76 岁， 平均年龄 （62.30 ± 2.47） 岁； 冠脉三支病变11 例， 右冠脉近中段闭塞13 例。 两组的一般资料比较均无统计学差异 （P＞0.05）。

1.2 方法两组患者均在满足急诊PCI 治疗指征， 本人或家属签署知情同意书后， 准备并实施急诊PCI 治疗。 急诊PCI 根据患者实际情况及相关指南标准操作实施。 保护性临时起搏： 行颈静脉或锁骨下静脉穿刺， 顺着钢丝置入6F 鞘管， 待静脉血回抽后予以0.9%氯化钠注射液行冲洗处理。 基于X 线透视诱导下， 于右心室心尖部将临时起搏电极导管置入其上。 一旦显现室性早搏， 提示导管侵入右心室， 稍行电极回撤， 连接脉冲发生器， 并对起搏阈值进行测量。 待符合要求后对起搏器参数进行调整， 起搏电压调整为2.0 ~ 5.0 mV， 感知灵敏度为1.0 ~2.0 mV， 起搏频率为55 ~ 70／min。

1.3 观察指标观察组两组患者再灌注前后的血流动力学指标，包括舒张压 （DBP）、 收缩压 （SBP）、 平均动脉压 （MAP）。 记录两组患者住院期间不良心血管事件发生情况， 包括心肌梗死后心绞痛、 心肌梗死后心力衰竭和恶性心律失常。

1.4 统计学分析采用SPSS 23.0 统计软件处理数据， 计数资料行χ2检验， 计量资料行t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学指标再灌注前， 两组的DBP、 SBP、 MAP 水平比较差异无统计学意义 （P＞0.05）； 两组患者再灌注前后的DBP、 SBP、 MAP 水平比较无统计学差异 （t ＞0.05）。 见表1。

表1 两组患者再灌注前后的血流动力学指标比较 （±s， mmHg）

表1 两组患者再灌注前后的血流动力学指标比较 （±s， mmHg）

注： 与该组再灌注前比较， *P ＞0.05。

时间 组别 n DBP SBP MAP再灌注前 观察组 24 75.02±3.61 113.05±6.76 76.97±4.85对照组 56 74.23±3.56 113.50±7.78 76.03±4.86 t 0.906 0.246 0.793 P 0.368 0.806 0.430再灌注后 观察组 24 76.10±4.21* 116.17±8.86* 78.14±5.07*对照组 56 75.98±±4.18* 115.81±8.84* 78.22±5.08*t 0.117 0.167 0.065 P 0.907 0.868 0.949

2.2 不良心血管事件住院期间， 两组患者的心肌梗死后心绞痛、 心肌梗死后心力衰竭发生率比较差异无统计学意义 （P＞0.05）； 观察组的恶性心律失常率明显高于对照组 （P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者住院期间的不良心血管事件发生情况比较 ［n （%）］

3 讨论

保护性临时起搏对心率水平的维持有一定的作用， 同时能够增加心排血量， 使血压保持在正常状态， 减少低血压反应的发生， 因此有研究［6］将其应用在急诊PCI 治疗AIMI 再灌注中， 以提升治疗效果， 预防慢性心律失常、 低血压反应。 但上述情况的实现更多的是从理论角度来分析， 而在实际治疗过程中， 由于临时起搏可能诱发室速、 心颤及本身可能合并的右室穿孔、 气胸、 局部感染等并发症， 因而效果并不是十分理想。有研究［5］提出异议， 认为保护性临时起搏的应用并不能提升治疗效果和安全性。 本研究结果显示， 两组患者再灌注前后的DBP、 SBP、 MAP 比较差异均无统计学意义 （P＞0.05）， 而各血流动力学指标仍然保持在较低水平， 表明保护性临时起搏对低血压反应的改善效果并不明显。 分析原因可能是， 临时起搏无迷走反射对抗作用， 特别是迷走反射所引起的心血管抑制反应， 为起搏治疗后显现再灌注低血压的关键原因［7］。 两组患者住院期间的心肌梗死后心绞痛、 心肌梗死后心力衰竭发生率比较差异无统计学意义 （P＞0.05）； 观察组的恶性心律失常率明显高于对照组 （P＜0.05）， 表明保护性临时起搏可能会增加恶性心律失常的发生风险。 导管直接的机械器刺激、 导管点电极感知不良、 起搏刺激落入心室易损期均可诱发室速、 室颤等现象［8］， 而恶性心律失常的发生可能与保护性临时起搏诱发的室速、 室颤有关。

综上所述， 保护性临时起搏应用于急诊PCI 治疗AIMI 中，可能对血流动力学的稳定或改善并无额外收益， 作用不明显，甚至可能增加恶性心律失常的发生风险， 引起更严重的安全威胁。 因此， 临床应慎重应用保护性临时起搏。