李博， 郑香玉

（南阳市第一人民医院 1 重症医学科， 2 病理科， 河南 南阳473000）

急性重症胆囊炎是临床常见疾病， 多发于中老年人群， 且患者多合并心脑血管疾病、 糖尿病， 采用急诊手术的病死率较高［1］。 临床治疗急性重症胆囊炎多采用胆囊切除术、 腹腔镜胆囊切除术 （LC） 等［2］。 近年来， 关于经皮经肝胆囊穿刺置管引流术 （PTGD） 联合腹腔镜胆囊切除术 （LC） 相关报道较多，但关于PTGD 及拔除引流管后行LC 的手术时机争议不断［3］。鉴于此， 本研究旨在探讨PTGD 联合早期LC 对急性重症胆囊炎患者炎性因子的影响， 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经我院医学伦理委员会批准， 选择2018年10 月至2019 年10 月我院收治的126 例急性重症胆囊炎患者。 纳入标准： ①符合相关诊断标准确诊［4］； ②发病时间＜72 h； ③具有手术指征。 排除标准： ①伴有精神疾病； ②依从性较差； ③凝血功能障碍。 将其随机分为两组各63 例。 患者及其家属均自愿签署知情同意书。 对照组男33 例， 女30 例； 年龄36 ～88 岁， 平均年龄 （61.23 ± 10.48） 岁； 合并症： 高血压4 例， 糖尿病5 例， 冠心病6 例， 脑卒中5 例。 观察组男32例， 女31 例； 年龄23 ～71 岁， 平均年龄 （51.46 ± 6.74） 岁；合并症： 高血压5 例， 糖尿病6 例， 冠心病5 例， 脑卒中4例。 两组患者的一般资料比较差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法对照组先行PTGD， 在引流管拔除5 ～14 d 后行LC；观察组先行PTGD， 引流管拔除72 h 后行LC。 ①PTGD： 患者取左侧卧位， 彩色多普勒超声定位穿刺点， 局部麻醉， 穿刺针由穿刺点经肝刺入胆囊， 回抽胆汁， 将Fr 猪尾巴腹腔引流管置入约10 cm， 头端在胆囊内盘曲， 皮肤固定接连引流袋。 术后给予抗感染治疗， 并保持引流管通畅。 ②LC： 患者取仰卧位，气管插管全麻， 建立气腹， 维持腹压， 3 孔法入腹， 探查患者腹腔及胆囊粘连情况， 将Calot 三角区前后浆膜切开， 对胆囊进行游离， 用探头将结石聚集， 采用生物夹将胆囊颈部胆囊管及胆囊管近端夹住， 将夹闭之间的胆囊管切除， 用电凝钩将胆囊动脉切断， 常规清洗， 缝合。

1.3 评价指标①比较两组临床指标， 包括LC 手术时间、 LC术中出血量、 LC 术后住院时间。 ②比较两组患者LC 术前及LC 术后24 h 的炎性因子水平。 取静脉血3 mL， 离心后分离血清， 采用酶联免疫法测定超敏C 反应蛋白 （hs－CRP）、 白介素6 （IL－6）、 肿瘤坏死因子α （TNF－α） 水平。 ③比较两组的并发症发生情况， 包括胆道损伤、 切口感染、 多器官衰竭。

1.4 统计学方法采用SPSS 18.0 统计软件处理数据。 计量资料以±s 表示， 采用t 检验； 计数资料以百分比表示， 采用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床指标观察组LC 术后住院时间、 LC 术中出血量、 LC手术时间均少于对照组 （P＜0.05）。 见表1。

表1 两组的临床指标比较 （±s）

表1 两组的临床指标比较 （±s）

组别 n LC 手术时间（min） LC 术中出血量（mL） LC 术后住院时间（d）观察组 63 52.42±15.98 29.21±11.43 18.53±1.65对照组 63 88.42±13.12 69.21±11.65 27.68±4.47 t 13.820 19.453 15.242 P 0.000 0.000 0.000

2.2 炎性因子LC 术后， 两组的hs－CRP 水平低于术前， IL－6、TNF－α水平高于术前， 观察组的hs－CRP、 IL－6、 TNF－α 水平低于对照组 （P＜0.05）。 见表2。

表2 两组的炎性因子比较 （±s）

表2 两组的炎性因子比较 （±s）

注： 与同组LC 术前相比， *P ＜0.05。

时间 组别 n hs－CRP （ng／L） IL－6 （ng／L） TNF－α （μg／L）LC 术前 观察组 63 139.54±18.38 82.68±10.35 67.53±10.45对照组 63 137.53±16.42 82.78±9.36 67.68±9.47 t 0.647 0.057 0.084 P 0.519 0.955 0.933 LC 术后 观察组 63 81.13±19.95* 97.12±9.03* 85.24±6.64*对照组 63 101.85±18.12* 135.87±16.42* 113.89±10.96*t 6.102 16.413 17.746 P 0.000 0.000 0.000

2.3 并发症观察组的并发症发生率低于对照组 （P＜0.05）。 见表3。

表3 两组的并发症比较 ［n （%）］

3 讨论

急性重症胆囊炎是临床常见的急腹症， 患者发病后病情进展较快， 急诊手术较为困难， 且易引发并发症， 甚至可导致患者死亡［5］。 因此， 该病一旦确诊需立即行进针处理。 目前临床常用的手术方式有传统开腹手术、 LC、 PTGD 等。 其中PTGD是临床近年来开展的手术方式， 具有一定的疗效及安全性［6］。随着腹腔镜技术的发展， LC 成为临床治疗急性重症胆囊炎的常用手术， 且具有一定的安全性， 但关于LC 时机的选择仍存在一定的争议。

本研究结果显示， 观察组LC 术后住院时间、 LC 术中出血量、 LC 手术时间均少于对照组， 术后并发症发生率低于对照组； LC 术后， 观察组的hs－CRP、 IL－6、 TNF－α 水平低于对照组， 表明急性重症胆囊炎患者采用PTGD 联合早期LC 炎性反应较轻， 并发症较少。 PTGD 引流管拔除后， 患者的肝脏负荷虽减轻， 但炎症状态仍存在， 对患者的肝细胞及胆囊组织造成损伤， 水肿形成， 诱导CRP 表达， 而此时解剖结构较为清晰，有利于对胆囊三角进行解剖， 利于手术操作， 减少手术时间，为早期行LC 赢得最佳的手术时机， 且引流时间较短， 可有效控制炎性因子， 减少并发症的发生。 且由于早期行LC 手术时间较短， 气腹时间缩短， 减少对肝功能的损伤及术后炎性因子分泌［7］。 研究［8］表明， 延期行LC 会因患者病情反复造成胆道损伤， 同时患者合并其他内科疾病， 在多种因素作用下可能会导致患者死亡。 因此， 在PTGD 引流管拔除早期行LC 炎性损伤较小， 有利于患者术后恢复。

综上所述， 急性重症胆囊炎患者采用PTGD 联合早期腹腔镜胆囊切除术炎性反应较轻， 并发症较少， 利于术后恢复。