北京京煤集团总医院（102300）陶丽源 马辉

自医改启动以来，我院药学服务模式加快了“以药品为中心”向“以患者为中心”的转变。药师进临床，开展了一系列临床药师工作，到2017年时，药师配合呼吸科医师出门诊已启动2年。医师联合药师出诊，是一种新的工作模式。为了推进这项工作的深入发展，让更多的患者获益，2019年正式开展呼吸科专家-药师联合门诊。

1 工作模式

工作模式参考谢菡[1]药师在疼痛药学门诊中的工作模式，与医生分工合作，医生负责问诊、诊断，药师负责收集患者用药信息，进行药物重整，医生与药师共同商讨并制定给药方案，药师再为患者提供详细的用药教育并制定随访计划。药师的工作思路和广东省药学会制定的《药学门诊试行标准》[2]中制定的患者接诊流程是一致的。具体流程见附图。

2 工作成效

2.1 医师工作效率提高，就诊人次增加 该联合门诊出诊时间为每周二下午、周四上午。药师和医师专家共同出诊，提高了工作效率，缩短了患者就诊时间。2019年1月～10月共看诊1155人次，较2018年同期937人次，增长23.27%。同时，该联合门诊的复诊率也明显提高，2019年1月～10月预约复诊人次为208，较2018年全年预约复诊人次78增长了166.67%。

2.2 加强患者用药管理，提高患者用药安全

2.2.1 药物重整，减少用药错误 药师和专家医师出诊，重点任务之一就是药物重整。药物重整服务是指比较患者目前正在应用的所有药物方案与药物医嘱是否一致的过程。用药重整可以有效减少患者用药数量、改善患者预后，降低由于用药错误导致的医疗资源浪费。目前，在欧美，药物重整已成为临床药师的重要职责之一[3]。在联合门诊中，药师针对用药高风险人群进行药物重整，减少用药错误的发生，保证患者用药安全。该联合门诊重点患者包括：在我院多科室就诊的患者；多次就诊，疾病治疗效果不理想的患者；应用药物相互作用多的药物，如华法林、伏立康唑等。

药师在药物重整时发现一些典型的用药错误，举例如下：某患者，女，76岁。因“呼吸困难3月”就诊联合门诊，诊断支气管哮喘、过敏性鼻炎，医嘱：布地奈德福莫特罗、非索非那定、孟鲁司特钠。医嘱重整时发现患者既往2天曾因皮肤瘙痒就诊我院皮肤科，开具西替利嗪和依巴斯汀治疗。因非索非那定和西替利嗪、依巴斯汀同属于抗组胺药，三药合用属于重复用药，嘱患者：停用西替利嗪及依巴斯汀，服用非索非那定一种抗组胺药即可。

多科室就诊的患者容易存在重复用药，尤其是同时就诊皮肤科、耳鼻喉科的患者，很容易发生抗过敏药的重复用药。

2.2.2 用药教育，保证治疗效果 药师和专家医师出诊，药师的另一重点任务就是患者用药教育。用药教育目的是增强患者用药知识，预防药品不良反应的发生，提高患者用药依从性，并降低用药错误的发生率[4]。该联合门诊有大部分患者肺部感染，需要服用抗生素，感染性疾病的治疗，选对抗菌药物品种，用法用量也很重要，如果剂量不够，不仅抗菌效果不佳，也容易出现耐药。因此针对抗菌药物，有必要向患者交代清楚用法用量，尤其是说明书中用法用量比较复杂，患者不能解读清楚，如阿莫西林、左氧氟沙星等。其他重点药物还包括：吸入剂、抗凝药物（包括华法林、利伐沙班）、糖皮质激素类药物等。

附图 联合门诊工作模式

2.2.3 医师与药师共同商讨抗感染方案，提高治疗效果 抗菌药物的合理用药要充分考虑抗菌药物的药代动力学/药效学（PK/PD），不仅需要根据疾病选用合理的抗菌药物品种，同时也需考虑感染部位的药物浓度。因此抗菌药物的用法用量，对于治疗感染至关重要。药师发现医生之前处方阿莫西林分散片的经验用药剂量为0.25～0.5g bid-tid，药师建议肾功能正常者，经验给药剂量应为0.5g q8h；左氧氟沙星片之前的给药频次为bid，日最大剂量为0.4g，现在说明书已经更新，建议给药频次改为qd，日最大剂量为0.75g，药师建议根据感染严重程度、肾功能情况，经验给药方案为0.5～0.6g qd。医师听取了药师的建议，经实践，增加剂量后，患者的抗感染效果增加，不良反应未增加。

2.2.4 加强特殊患者随访，提高患者用药依从性和治疗效果，减少不良反应的发生 联合门诊的药师通过对特殊患者指导用药，并对其进行随访与药学监护，提高了患者用药依从性和治疗效果，减少不良反应的发生。特殊患者包括：妊娠、哺乳期患者；肝肾功能不全的患者；用药发生不良反应的患者。其中妊娠的患者，因为药物对胎儿的安全性数据较少，医师对妊娠患者的检查及用药都会非常谨慎。因此处方药物后，对患者进行随访，对于积累医师的治疗经验，监测治疗的效果及安全性有很重要的作用。2019年药师随访妊娠患者9例，随访结果均好转，未见不良反应发生。

3 讨论

呼吸科专家-药师联合门诊达到了一个共赢结局，既提高医生门诊工作效率，也提高药师药学服务技能。自医改启动以来，加速了药师服务模式的转型，我院药师一直在探索合理的工作模式，融入医疗团队充分发挥药师作用。经实践确认，药师与医师联合出门诊，直面患者，与医生一起探讨治疗方案，可以迅速提高药师的临床思维，对于提供合理用药的思路，也更贴合临床实际情况；此外，药师可以亲证患者对于治疗方案的反应，总结治疗经验；收集不良反应数据，对于药物的安全性的认识更深刻。药师与医师的关系更紧密了，医师有用药问题时，会向药师咨询用药建议。

医师专家-药师联合门诊为药师真正融入临床，深入发展提供了一个新渠道，是药师结合临床，为患者服务的一个新探索。