黄 岩 王丽萍 曹艳红

江西省新余第二医院检验科，江西新余 338026

骨科手术患者围术期血液呈高凝状态，易并发下肢深静脉血栓（DVT）。DVT 主要特征为静脉管腔内形成血凝块，阻塞管腔，造成静脉回流障碍，病情进展可引起肺栓塞和下肢功能障碍，严重者可危及生命[1]。而多数患者在DVT 发病早期无特异性症状，临床表现、体征不明显，无法及时发现DVT 病情[2]。病情进展后患者出现下肢疼痛及肿胀等症状，此时确诊可导致治疗时机延误，治疗难度较大，风险较高。因此，选择合理有效的实验室指标来辅助诊断早期DVT至关重要。D-二聚体参与机体凝血过程，可反馈患者机体内凝血和纤溶系统状态，可作为预测静脉血栓形成的有效指标[3]。目前有关D-二聚体与下肢骨科手术患者围术期DVT 发病的关系尚未明确。因此，本研究回顾性分析新余第二医院收治的80例下肢骨折围术期患者的临床资料，进一步探讨D-二聚体动态监测对下肢骨折患者围术期DVT 的评估价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年2月～2020年2月新余第二医院收治的80例下肢骨折围术期患者的临床资料，所有患者均采用切开复位内固定术治疗，根据手术后患者是否存在DVT，分为DVT 组（发生DVT，n=8）与非DVT 组（未发生DVT，n=72）。非DVT 组中，男43例，女29例；年龄30～85岁，平均（57.49±5.10）岁。DVT组中，男6例，女2例；年龄30～85岁，平均（57.50±5.07）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经新余第二医院医学伦理委员会审核及同意。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①术前经彩色多普勒超声检查未见DVT 者；②术前凝血功能正常者。

排除标准：①近期接受过抗凝药物治疗者；②合并恶性肿瘤者；③活动性出血者。

1.3 方法

1.3.1 切开复位内固定术治疗 所有患者均采用切开复位内固定术治疗，术前采用X 线确认患者下肢骨折情况，对患者实施硬膜外麻醉，针对骨折位置做不同切口，可选择弧形或后缘切口，对骨折部位进行直视下复位，并选择松质骨螺钉固定，角度选取与骨折线垂直。

1.3.2 D-二聚体动态监测 术前与术后1、3、7、14 d，分别采集两组患者的肘部静脉空腹血2 mL，采用C3510型全自动血凝分析仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）检测D-二聚体水平。

1.4 观察指标及评价标准

①比较DVT 组和非DVT 组患者术前、术后1、3、7、14 d 各时间点的D-二聚体水平。②绘制受试者工作特征（ROC）并计算曲线下面积（AUC）值，分析D-二聚体变化对下肢骨折患者围术期发生DVT 的诊断效能。其中D-二聚体参考值范围为0～0.55 mg/L。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，若期望值＜5，采用连续校正χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。绘制ROC曲线并计算AUC值，AUC值＞0.90 表示诊断性能较高，0.71～0.90 表示诊断性能一般，0.50～0.70 表示诊断性能较差。

2 结果

2.1 两组患者D-二聚体动态监测情况的比较

两组患者术前的D-二聚体水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后1、3、7、14 d 的D-二聚体水平均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；DVT 组患者术后1、3、7、14 d 的D-二聚体水平均高于非DVT 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2 动态监测D-二聚体变化对下肢骨折患者围术期发生DVT 的诊断效能

绘制ROC曲线见图1（封四），结果显示，术后1、3、7、14 d 的D-二聚体水平对下肢骨折患者围术期发生DVT 预测的AUC值分别为：0.882、0.983、0.995、0.949，术后1 d 时的D-二聚体水平对DVT 有一般诊断效能，术后3、7、14 d 时的D-二聚体水平对DVT 有较高诊断效能。

表1 两组患者D-二聚体动态监测情况的比较（mg/L，±s）

表1 两组患者D-二聚体动态监测情况的比较（mg/L，±s）

组别 术前 术后1 d 术后3 d 术后7 d 术后14 d t 术后1 d 与P 术后1 d 与t 术后3 d 与P 术后3 d 与t 术后7 d 与P 术后7 d 与t 术后14 d 与P 术后14 d 与术前比较值术前比较值术前比较值术前比较值术前比较值术前比较值术前比较值术前比较值非DVT 组（n=72）DVT 组（n=8）t值P值0.38±0.10 0.35±0.08 0.818 0.416 1.07±0.47 1.92±0.40 4.914＜0.001 1.69±0.48 3.29±0.63 8.668＜0.001 1.15±0.43 4.89±0.96 20.030＜0.001 0.49±0.20 2.18±0.60 17.299＜0.001 16.053 13.877＜0.001＜0.001 29.252 15.119＜0.001＜0.001 19.799 14.592＜0.001＜0.001 9.334 9.954＜0.001＜0.001

3 讨论

下肢骨折手术可造成一定创伤，创伤可进一步引发凝血功能异常。此外，受创伤、疼痛等因素影响，下肢骨折手术患者术后常需卧床一段时间，缺乏被动及主动锻炼，易使患者下肢血液流动缓慢，处于血凝状态，造成DVT 发病风险高[4]。有研究指出，DVT 和肺栓塞是相同临床病变在不同部位的不同表现，大约50%的DVT 患者可并发肺栓塞，具有高致残、致死率[5-6]。为预防肺栓塞发生，减轻患者预后风险，对DVT 进行早期诊断与治疗至关重要。

目前临床用于诊断DVT 的方法较多，包括下肢静脉造影、超声检查等。下肢静脉造影对DVT 有较高诊断价值，可清晰显示静脉血栓阻塞的部位、大小、程度及血流情况等，但静脉造影属于有创检查，可在手术基础上进一步加重下肢创伤，不利于患者康复，且下肢静脉造影检查费用相对较高，因此不被患者广泛接受[8-9]。下肢血管超声检查属于无创检查范畴，有一定检查准确度，可在一定程度上显示血栓部位、血栓回声强度、血流显像情况等[10]。但影像学检查方法仍存在一定漏诊及误诊率，对微小及隐藏较深的病灶难以检出。有文献报道，下肢血管超声在诊断近心端DVT 时敏感性可达95%，特异性在98%以上[11]。此外，常规超声的图像质量较差，对早期DVT 的诊断效能较低，诊断结果受医生主观经验影响[12]。

熊伟等[13]研究结果显示，检测围术期下肢骨折患者的血浆D-二聚体水平对血栓的形成具有较高诊断性能。本研究结果显示，两组术前的D-二聚体水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后1、3、7、14 d的D-二聚体水平均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；DVT 组患者术后1、3、7、14 d 的D-二聚体水平均高于非DVT 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示血浆D-二聚体水平与下肢骨折手术患者术后DVT 有密切关系，与上述研究[13]结论一致。机体发生DVT 是一个动态发展的过程，术后机体血浆D-二聚体水平也是动态变化的，DVT 的病情越严重，血浆D-二聚体水平的升高幅度越显著。进一步绘制ROC曲线，结果显示，术后1、3、7、14 d 的D-二聚体水平对下肢骨折患者围术期发生DVT 预测的AUC值分别为：0.882、0.983、0.995、0.949，术后1 d 时的D-二聚体水平对DVT有一般诊断效能，术后3、7、14 d 时的D-二聚体水平对DVT 有较高诊断效能，D-二聚体水平可作为诊断DVT 的有效工具。究其原因在于，当机体血液处于高凝状态或继发性纤溶亢进时，机体血流动力学的稳态被打破，凝血系统与继发纤溶系统被激活，D-二聚体水平呈现特异性升高，因此D-二聚体可作为机体凝血功能发生异常的理想标志物[14-15]。但D-二聚体在肝病、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤中也可出现升高，因此在应用D-二聚体诊断DVT 时，应制订详细的排除标准，并结合其他有效的血浆或血清诊断标志物。

综上所述，D-二聚体动态监测对下肢骨折患者围术期DVT 有较高诊断效能，可作为DVT 的有效诊断工具。