赵 颖 刘朝霞 王 琴 廖 莹

赣南医学院第一附属医院生殖医学科，江西赣州 341000

据不完全统计，我国不孕妇女占育龄妇女的13%，随着环境污染的增加，食品安全问题和生态环境的日益严峻，不孕症已成为一个世界生殖健康问题。不孕症指男女双方同居，在性生活正常前提下，一年内未进行避孕措施且未怀孕。其病因复杂，发生原因可能与输卵管因素、宫颈与子宫因素、外阴与阴道因素、排卵障碍等存在一定关联，且患者普遍存在一定疾病不确定感[1-3]。有研究显示，受孕过程中，优质的胚胎及良好的子宫内膜容受性是成功受孕的关键所在[4]。枸橼酸氯米芬是临床治疗排卵障碍的一线用药，但其特点是促排卵率高，妊娠率低，流产率高，易出现高排低孕的现象。鉴于此，本研究探讨滋肾育胎丸对枸橼酸氯米芬周期子宫内膜容受性及妊娠率的影响，对滋肾育胎丸用于临床促排卵治疗的有效性和安全性进行评估，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年12月～2019年6月赣南医学院第一附属医院收治的90例排卵障碍性不孕症患者作为研究对象，按照双盲法分为对照组（45例）与观察组（45例）。本研究经医院医学伦理委员会批准。对照组中，年龄22～39岁，平均（34.55±4.25）岁；体重指数17.5～24.3 kg/m2，平均（22.03±0.89）kg/m2；不孕年限2～5年，平均（3.55±1.23）年。观察组中，年龄21～40岁，平均（34.25±4.26）岁；体重指数17.8～24.4 kg/m2，平均（22.07±0.85）kg/m2；不孕年限1～5年，平均（4.23±0.40）年。两组的年龄、体重指数、不孕年限等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①依据《妇产科学》[5]相关标准，影像学检查确诊为排卵障碍因素导致不孕；②配偶生殖功能正常；③临床资料及影像学资料完整者；④患者自愿签署知情同意书。排除标准：①肝、肾衰竭者；②过敏体质者；③表达障碍或精神疾病者；④合并恶性肿瘤者；⑤呼吸衰竭者；⑥子宫、输卵管因素导致不孕者；⑦卵巢功能障碍或其他不明原因导致不孕者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用枸橼酸氯米芬（塞浦路斯高特制药有限公司，进口药品注册证：H20140688，规格：50 mg，生产批号M0201）治疗，自月经开始第3 天开始服用，50 mg/次，1次/d，需连用5 d。

1.3.2 观察组 在对照组的基础上联合使用滋肾育胎丸（广州白云山中一药业有限公司，国药准字Z44020008，规格：5 g×6 袋，生产批号Z01096），5 g/次，3次/d，使用淡盐水送服，连续治疗20 d，直至确定患者妊娠或助孕失败月经来潮。两组均于月经第10 天开始阴道B超检查，监测其是否存在优势卵泡（直径＞10 mm），若有则继续监测，直至其发育成熟；反之则肌注75 U尿促性素（丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H10940097，规格：75 U，生产批号180908），连用3 d后继续监测，若仍无优势卵泡则对应增加用药剂量，直至有优势卵泡发育。当卵泡发育至18～20 mm，尿黄体生成素呈阳性时，需肌内注射6000 U 人绒毛膜促性腺激素（HCG），马鞍山丰原制药有限公司，国药准字H34023586，规格：500 IU，生产批号180127-1），随后指导其同房。

1.4 观察指标及评价标准

①比较两组注射HCG 当日经CBox-5 彩色多普勒超声诊断仪检测，观察两组的子宫内膜类型，临床上多采用Gonen 分型标准[6]。包括A型：患者子宫中心纵切面处显示三条线型强回声；B型：中心线有回声，回声不强，肌层、内膜回声较强；C型：对周围肌层进行对比，内膜回声较为均匀。A型妊娠成功率相对较高。②统计比较两组的排卵日子宫内膜厚度和宫颈黏液评分，采集两组的宫颈黏液，观察宫颈黏液分泌量、透明度、黏稠性、延展性，应用Insler 评分法进行评分，≥8分表明宫颈黏液分泌良好。③在HCG日，统计比较两组的子宫内膜容积（＞5 mm3，妊娠较高；＜5 mm3，妊娠率较低）、子宫螺旋动脉搏动指数（pulse index，PI）及阻力指数（resistance index，RI）。④观察比较两组的临床妊娠率和流产率。⑤观察比较两组的药物不良反应发生情况，包括发热、腹痛、阴道不规则流血、乳房胀痛。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后子宫内膜类型的比较

两组治疗前的A型及B+C型率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组的A型率高于对照组，B+C型率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组治疗前后子宫内膜类型的比较[n（%）]

2.2 两组治疗前后排卵日子宫内膜厚度和宫颈黏液评分的比较

两组治疗前的排卵日子宫内膜厚度和宫颈黏液评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后的排卵日子宫内膜厚度、宫颈黏液评分高于治疗前，且观察组治疗后的排卵日子宫内膜厚度、宫颈黏液评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组治疗前后排卵日子宫内膜厚度和宫颈黏液评分的比较（±s）

表2 两组治疗前后排卵日子宫内膜厚度和宫颈黏液评分的比较（±s）

组别 排卵日子宫内膜厚度（mm） 宫颈黏液评分（分）对照组（n=45）治疗前治疗后t值P值观察组（n=45）治疗前治疗后t值P值7.31±1.24 8.03±0.61 3.495 0.000 6.13±1.36 8.23±1.34 7.378 0.000 t 治疗前组间比较值P 治疗前组间比较值t 治疗后组间比较值P 治疗后组间比较值7.35±1.13 9.68±0.37 13.145 0.000 0.160 0.783 15.514 0.000 6.08±1.24 10.28±1.56 14.138 0.000 0.182 0.856 6.687 0.000

2.3 两组子宫内膜容积、PI 及RI 指数的比较

两组治疗前的子宫内膜容积、PI、RI 指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后的排卵日子宫内膜容积高于治疗前，PI 及RI 指数低于治疗前，且观察组治疗后的排卵日子宫内膜容积高于对照组，PI、RI 指数低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组治疗前后子宫内膜容积、PI 及RI 指数的比较（±s）

表3 两组治疗前后子宫内膜容积、PI 及RI 指数的比较（±s）

组别 子宫内膜容积（mm3） PI 指数 RI 指数对照组（n=45）治疗前治疗后t值P值观察组（n=45）治疗前治疗后t值P值3.14±0.71 4.89±0.83 10.748 0.000 2.25±0.42 2.01±0.57 2.274 0.025 0.71±0.07 0.61±0.08 6.311 0.000 t 治疗前组间比较值P 治疗前组间比较值t 治疗后组间比较值P 治疗后组间比较值3.17±0.85 5.38±0.69 13.541 0.000 0.182 0.856 3.045 0.003 2.23±0.40 1.52±0.58 6.760 0.000 0.231 0.818 4.042 0.000 0.72±0.06 0.51±0.06 16.602 0.000 0.728 0.469 6.708 0.000

2.4 两组临床妊娠率及流产率的比较

观察组临床妊娠率略高于对照组，流产率略低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）(表4）。

表4 两组临床妊娠率及流产率的比较[n（%）]

2.5 两组不良反应发生情况的比较

对照组发热1例，腹痛1例，阴道不规则流血2例，乳房胀痛1例，药物不良反应总发生率为11.11%（5/45），观察组发热1例，乳房胀痛1例，药物不良反应总发生率为4.44%（2/45），观察组的不良反应总发生率低于对照组，但差异无统计学意义（χ2=0.620，P=0.238）。

3 讨论

不孕症患者比例逐年增加，成为世界生殖健康问题。不孕症不仅是医学范畴内的问题，对女性心理状态与生活质量产生严重影响，而导致女性不孕症的因素主要与下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱、宫颈黏液过稠、阴道、宫颈分泌物及子宫内膜的菌质体、输卵管解剖结构改变及功能减退、子宫内膜容受性差等因素有关，其中子宫内膜容受性是影响其受孕成功率的关键所在[7-8]。

中医将不孕症归属为“全不产”范畴，认为其病机是由于肾虚则冲任失调，不能摄精成孕；痰湿内留则不利于冲任胞宫的正常疏泻且不利于受孕；淤血内阻则气血不通，影响受孕。治疗应活血化瘀、补肾益气为主。枸橼酸氯米芬有抗雌激素作用，是目前临床治疗排卵障碍性不孕症常用药物，可对女性生殖内分泌起到调节作用[9]。枸缘酸氯米芬并不直接刺激排卵，而引起一系列的激素变化而产生类似正常月经的生理变化[10]。枸缘酸氯米芬有雌激素的激动剂与拮抗剂双重活性，雌激素活性较弱，可消除雌激素、抑制腺激素分泌，从而诱发排卵，具有简单、安全、方便、有效、排卵率较高等优点，为首选的促排卵药物[11-12]。但因其抗雌激素作用，可使子宫内膜的发育受阻。从而容易出现促排卵率高，妊娠率低，流产率高，高排低孕现象。本研究结果显示，观察组的子宫内膜A型率高于对照组，B+C型率低于对照组，排卵日子宫内膜厚度高于对照组，宫颈黏液评分高于对照组，子宫内膜容积高于对照组，PI、RI 低于对照组（P＜0.05），且两组的用药不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。提示滋肾育胎丸治疗枸橼酸氯米芬周期子宫内膜容受性患者临床效果显著，有一定用药安全性及临床可推广性。分析其原因在于滋肾育胎丸为中成药，其主要成分，人参有补益生津作用；党参有补肺生精，益气补血之效；砂仁有化湿开胃、温脾止泻、理气安胎之效；白术有补气健脾，消水肿之效；菟丝子有补益肝肾、安胎明目之效；桑寄生有祛风湿、补肝肾、强筋骨、安胎之效；杜仲有利尿消肿之效；巴载天捶扁、晒干，性味辛、甘、微温，有补肾阳、强筋骨、祛风湿之效；枸杞子有保肝、降血糖、软化血管之效；鹿角霜有温肾助阳、益精血、强筋骨、收敛止血之效；艾叶有温经止血、除湿驱寒之效；何首乌可解毒、消痈、截疟；熟地黄可补血滋阴、益精填髓；阿胶可补血、止血、滋阴润燥，可缓解阴道出血症状；诸药合用，共奏强壮身体、益气培元、养血安胎、补肾健脾之功效[13-14]。滋肾育胎丸联合枸橼酸氯米芬调节促性腺激素引起的非生理性内分泌，可有效改善子宫内膜容受潜能，有利于促使卵子、胚胎的质量得到提高，使用母体内分泌保持平衡状态，大幅度提高妊娠率[15-16]。此外，观察组临床妊娠率略高于对照组，流产率略低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），可能与研究例数较少有关，可进一步扩大样本量，以期为临床提供更全面的数据。

综上所述，滋肾育胎丸可改善不孕症患者的受孕环境，提高枸橼酸氯米芬周期内子宫内膜容受性，增加优质胚胎数，提高妊娠率，降低流产率，促使不孕症患者获益，有较显著的临床疗效，安全性较高，值得临床推广。