淦 勤 孙亭立 兰 国 邢时龙 刘合春

南昌大学附属九江医院 江西省九江市第一人民医院肝胆胰外科，江西九江 332000

肝内胆管结石指的是左右肝管汇合部以上部位胆管内形成的结石，以复发性胆管炎合并结石、脓肿形成为主要特征[1-2]，严重时可进展为淤胆性肝硬化[3-4]。肝内胆管结石显著的解剖病理特征为结石沿肝内病变胆管树呈区域性分布，出现胆管狭窄、肝实质萎缩性变化，甚至可进展为局限于受累肝段或叶内的胆管癌[5]。采用肝切除治疗不仅可去除结石，改善引起结石的狭窄，还可去除慢性炎症损毁的肝实质，及可能存在的胆管癌，疗效确切[6]。长期的临床应用发现，肝脏切除术可发生大出血，严重者出血量可达10 L，使患者死亡率显著上升[7-8]。如何降低肝切除过程中的大出血风险成为临床亟待解决的问题。本研究选取南昌大学附属九江医院收治的86例肝切除治疗肝内胆管结石患者作为研究对象，探讨控制性低中心静脉压技术在肝切除治疗肝内胆管结石中的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2019年10月南昌大学附属九江医院收治的86例肝切除治疗肝内胆管结石患者作为研究对象，根据随机数字表法将其分为对照组与观察组，每组各43例。对照组中，男23例，女20例；年龄20～70岁，平均（45.38±6.42）岁；病程1～6年，平均（3.24±0.46）年；肝左叶切除40例，肝右叶切除3例；手术方式：开腹手术30例，腹腔镜手术13例。观察组中，男25例，女18例；年龄22～70岁，平均（45.75±6.53）岁；病程1～7年，平均（3.32±0.48）年；肝左叶切除41例，肝右叶切除2例；手术方式：开腹手术32例，腹腔镜手术11例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者临床诊断为肝内胆管结石；②患者均接受肝切除手术治疗；③患者胆总管内径＞0.8 cm；④患者及家属均对本研究知情且自愿签署知情同意书。排除标准：①术前存在急性化脓性胆管炎者；②术前行B超、磁共振胰胆管造影无法排除胆管肿瘤可能者；③既往有上腹部手术史者；④肝内外胆管存在明显狭窄者。

1.3 方法

两组患者均在静吸复合全麻下行手术治疗。麻醉诱导方案：地西泮（成都倍特药业有限公司；国药准字：H32021576；生产批号：20180512）0.1 mg/kg，芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司；国药准字：H42022076；生产批号：20171251）0.005 mg/kg，依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司；国药准字：H32022992；生产批号：20190615）0.2 mg/kg，阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司；国药准字：H20060869；生产批号：2016 0106）0.5～0.8 mg/kg。肌松完善后，行气管插管连接麻醉呼吸机控制呼吸，呼吸参数调整至呼末二氧化碳分压（PETCO2）维持在30～35 mmHg。麻醉维持方案：微量泵连续静脉注射丙泊酚（西安力邦制药有限公司；国 药 准 字H20010368；生 产 批号：20140605）150～300 mg/h，根据血压（BP）、心率（HR）调整泵入速度。连续吸入1%～2%异氟醚。微量泵静脉注射阿曲库铵40～50 mg/h。根据患者的HR、BP 调节麻醉深度。

对照组患者采用常规方法进行静脉输液，晶体液与胶体液等量输注，输注量为10～15 mL/（kg·h），术中中心静脉压（CVP）维持在6 cmH2O 以上，舒张压（DBP）维持在90 mmHg 以上。

观察组患者以控制性低中心静脉压技术进行静脉输液管理，主要输注晶体液，麻醉诱导前输液量250～500 mL，麻醉诱导后至肝实质完全离断前输液量1～2 mL/（kg·h）。分次静脉推注硝酸甘油（山东信谊制药有限公司；国药准字：H37021445；生产批号：20190 604）0.25～0.50 mg，肝实质离断过程中CVP 控制在0～5 cmH2O。控制CVP 过程中，DBP 低于90 mmHg 时减少静脉/吸入麻醉药的用量，并快速输入100～200 mL 液体，维持DBP 在90 mmHg 以上。尿量＜25 mL/h 时，分次静脉注射呋塞米（上海禾丰制药有限公司；国药准字H31021063；生产批号：20151216），5～20 mg/次。完全离断肝实质后至手术结束时，静脉快速补充液体，以胶体为主。在肝创面止血完成前将CVP 提升至6 cmH2O 以上，利于充分止血。

1.4 观察指标

比较两组患者的术中失血量、输血量、输血比例、术后血浆尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）水平、切除肝脏前输液量及血流动力学指标。①术中失血量、输血量。在手术结束时根据吸引瓶中血量、纱布吸血量之和计算术中总失血量。②BUN、Cr水平。分别于术前、手术结束后24 h 采集患者静脉血3 mL，检测BUN、Cr水平。③血流动力学指标。包括HR、CVP 水平。

1.5 统计学方法

采用SAS 9.3 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中失血量、输血量及输血比例的比较

观察组患者的术中失血量、输血量均少于对照组，输血比例低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者术中失血量、输血量及输血比例的比较（±s）

表1 两组患者术中失血量、输血量及输血比例的比较（±s）

组别 失血量（mL） 输血量（mL） 输血比例[n（%）]对照组（n=43）观察组（n=43）t/χ2值P值960.27±90.38 520.16±50.84 27.831＜0.001 560.84±58.27 342.35±35.81 20.948＜0.001 39（90.70）26（60.47）9.073 0.003

2.2 两组患者手术前后血浆BUN、Cr水平的比较

两组患者手术前后的血浆BUN、Cr水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者手术前后血浆BUN、Cr水平的比较（±s）

表2 两组患者手术前后血浆BUN、Cr水平的比较（±s）

组别 BUN（mmol/L） Cr（μmol/L）对照组（n=43）术前术后24 h t值P值观察组（n=43）术前术后24 h t值P值5.25±0.58 5.43±0.64 1.367 0.175 84.24±8.51 82.05±8.06 1.225 0.224 5.28±0.57 5.06±0.52 1.870 0.065 84.16±8.53 81.08±9.15 1.615 0.110

2.3 两组患者切肝前输液量及血流动力学指标的比较

观察组患者切除肝脏前输液量少于对照组，CVP低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的HR 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者切肝前输液量及血流动力学指标的比较（±s）

表3 两组患者切肝前输液量及血流动力学指标的比较（±s）

组别 输液量（mL） CVP（mmHg） HR（次/min）对照组（n=43）观察组（n=43）t值P值837.54±85.26 101.38±10.25 56.214＜0.001 8.18±0.82 4.06±0.45 28.884＜0.001 82.85±8.24 84.15±8.63 0.714 0.477

3 讨论

肝叶切除为目前治疗肝内胆管结石的常用方法，经治疗后患者临床症状可明显改善。但长期的临床应用发现，肝切除术离断肝实质的过程中，在肝脏血管壁内外压力梯度、血管损伤程度等的影响下，易发生出血[9-10]。大量出血可影响血流动力学指标的稳定性，不仅增加术中、术后处理的困难，也影响手术术野，使外科医生对肝脏的解剖分离及门静脉阻断时间延长，进一步加重缺血-再灌注肝脏损伤的可能性[11]。有报道显示，肝窦内压力受肝静脉内压力的影响，而肝静脉的压力与中心静脉压直接相关，故降低中心静脉压可降低肝静脉及肝窦内压力，减少血管壁内外的压力梯度，减少离断肝实质时的出血[12]。

为补偿肝脏切除手术中的大量出血失液，维持血流动力学稳定，临床既往多在麻醉后以输注晶体或胶体液扩容的方法，使血容量维持正常甚至超容，补偿肝实质切除期的大量失血，但盲目扩容可引起中心静脉压升高，同时门静脉压也随之升高，肝静脉出血的控制困难，故超容方法存在一定的争议。多项研究结果证实，肝实质离断前至创面止血完全期间，将CVP降至5 cmH2O 水平，可显著减少肝叶切除过程中的出血量[13-15]。控制性低中心静脉压技术可通过降低中心静脉压，使肝窦内的压力、肝静脉内的压力下降，从而使血管壁内外的压力梯度减少，在血管壁损伤范围相同的条件下，可使肝脏的血管系统出血量显著减少。本研究结果提示，术中给予控制性低中心静脉压可有效减少肝叶切除手术中患者的术中出血量，同时也使输液量、输血量进一步减少，与文献报道的结论一致[16]。这可能与控制性低中心静脉压技术的作用原理有关。降低中心静脉压后，肝窦内压力及肝静脉内压力下降，血管壁内外压力梯度减少。手术过程中维持较低的CVP 可使腔静脉及其分支静脉塌陷，利于肝脏的游离，方便外科医师解剖肝脏后部及主要的肝脏静脉，缩短手术时间，从而减少出血量。此外，控制性低中心静脉压技术还可使由于无意损伤肝脏静脉，尤其是中间部分肝静脉导致的大出血变得可控。而在肝脏移植手术中，终末期肝病患者存在明显的门脉高压，通过降低CVP，可利于肝血管重建后增加肝静脉回流，减轻肝脏瘀血，减少术中分离肝门、肝上、下腔静脉的出血量。

降低中心静脉压通过限制输液量、使用血管活性药物扩张外周血管的方法实现，这些药物不仅减少了有效循环血容量，且由于气腹压力的影响，肝脏、肾脏等重要脏器的有效灌注难以得到保证。有报道显示，肾功能损害为肝脏切除术常见的并发症，且肝脏对缺血、缺氧极为敏感[17-18]，故笔者观察了两组患者手术治疗前后血浆BUN、Cr水平。结果显示，两组患者手术前后的血浆BUN、Cr水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），提示两组均未见明显的BUN、Cr 升高等肾功能损害发生。这可能与笔者术中采取了一系列的保护肾功能措施有关，如在平均动脉压＜60 mmHg，尿量＜1 mL/（kg·h）时，采用间断液体冲击疗法，或给予少量多巴胺利尿，均对肾功能起到一定的保护作用。

综上所述，肝切除治疗肝内胆管结石患者接受控制性低中心静脉压技术进行静脉输液管理，可减少术中失血量、输血量及输液量，利于患者的术后康复。