鄢 茵 徐 珍 童华章 管细红

1.南昌大学第一附属医院康复医学科，江西南昌 330006；2.南昌大学第一附属医院感染科，江西南昌 330006；3.江西省人民医院肿瘤内科，江西南昌 330006，4.江西省人民医院远程会诊中心，江西南昌 330006

神经源性膀胱（neurogenic bladder，NB）是由于各种原因导致控制排尿功能的中枢神经和周围神经功能异常，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍[1]。近年来由于交通事故频发、慢性疾病强势蔓延、手术中操作不当等原因，神经源性膀胱的发生率呈上升趋势，尤其是脊髓损伤导致神经源性膀胱发病率尤为明显[2]。由于膀胱失去神经支配，患者易出现尿失禁、尿潴留、反复泌尿系统感染、尿路结石等，严重者发生肾衰竭，不仅影响患者生存质量，且给社会及家庭带来沉重负担[3-4]。因此建立科学有序的管理模式，对NB 早期预防与诊治路径十分必要。而医护患一体化管理模式是依据患者的个体特征，建立的完善计划、执行、检查、处理工作流程，从预防、诊断、治疗和护理四大方面来改善NB患者的现况。本研究选取收治的脊髓损伤伴NB患者实施医护患一体化管理模式，取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月～2019年6月南昌大学第一附属医院收治的脊髓损伤伴NB患者120例。纳入标准：①诊断符合美国脊髓损伤协会（American Spinal injury Association，ASIA）发布的SCI 标准；②骶段以上外伤性脊髓损伤患者（不含骶髓损伤）；③年龄18～75岁；④患者病情稳定，无需抢救监护和大量输液；⑤尿常规、B超检查正常，膀胱安全容量≥300 mL，压力＜40 cmH2O；⑥病程20～90 d；并自愿参与本研究。排除标准：①严重认知功能障碍及严重心、肺、肝、肾等重要脏器疾病患者；②并发下尿路如尿道或膀胱损伤、畸形和狭窄患者；③尿道括约肌痉挛和逼尿肌括约肌协同失调者；④经尿常规和超声检查有肾积水、尿路感染和泌尿系统结石疾病患者。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。120例患者年龄21～73岁，平均（40.56±13.92）岁。采用随机数字表法分组，同时为做到分配隐藏，所有参与研究护理人员直到干预前才知道对象分组情况，每组各30例。四组的性别、年龄、脊髓损伤部位和程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 四组一般资料的比较（n）

1.2 方法

1.2.1 常规治疗 在实施间歇导尿前执行饮水计划、膀胱功能再训练。饮水计划：饮水总量控制在1500～2000 mL，并于6∶00～20∶00 平均分配饮水量，每次饮水≤400 mL，睡前3 h 避免饮水。膀胱功能再训练：根据简易膀胱容量测压结果选择合适训练方法，压力＜40 cmH2O 可进行膀胱功能再训练。训练方法包括：①反射性排尿训练；②肛门牵张训练；③盆底肌训练；④行为技巧训练；⑤排尿意识训练。采用传统每4 小时导尿1次（简称“定时间歇导尿”），分别在6∶00、10∶00、14∶00、18∶00、22∶00 导尿，记录导尿时间和尿量。

1.2.2 干预方法 膀胱容量扫描仪采用Bladder Scan BVI 9400型号膀胱容量扫描仪指导间歇导尿，当发现患者尿量小于安全容量的1/3 时，每2 h 膀胱扫描仪扫描1次，尿量在1/3～2/3 时，每1 h 扫描1次，达到安全容量后再给间歇导尿并记录导尿时间和尿量[5]。

医护患一体化管理模式，具体措施如下。①成立以护理组为核心的医护患一体化管理组：成员包括康复医学科专科护士、医生、患者家属，建立相应组织架构，明确各成员职能和具体实施联动方案，负责相关知识培训及考核；②专科护士承担协调者、观察者、教育者的角色，负责整个联动管理的日常协调：责任护士一对一对患者全程督促跟踪，包括评估、心理、饮水计划、排尿日记相关行为，同时将情况及时反馈医生，实现一体化整体治疗；③医生负责制定治疗方案，并根据护士反馈情况动态调整治疗方案，保证治疗效果；④家属为重要支持系统负责监督、协助和反馈患者执行行为与效果；⑤同时建立微信群，及时回答患者疑问并定期推送系列相关知识和视频，建立信息库与定期讨论制度，对每位患者情况详细记录，并总结和分析，不断调整管理流程。

对照组采取常规治疗；试验组在常规治疗的基础上，试验1 组采取膀胱容量扫描仪；试验2 组采取医护患一体化管理模式进行治疗；试验3 组采取膀胱容量扫描仪结合医护患一体化管理模式治疗。干预周期为3个月。

1.3 观察指标及评价标准

①膀胱残余尿量；②泌尿系统检查结果：UTI 诊断标准：尿常规白细胞/HP 和（或）细菌计数≥105mL，同时出现以下症状中至少2个：发热、膀胱过度充盈、下腹痛、自主反射亢进等。每周检查患者尿常规并记录白细胞个数；③膀胱功能恢复时间：即首次反射排尿时间和膀胱功能重建时间；首次反射排尿时间是患者出现自主排尿，尿量＞50 mL/次所用时间；膀胱功能重建时间指患者连续3 d 残余尿＜80 mL 或＜最大膀胱容量的20%所用时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件处理数据，计量资料符合正态分布采用均数±标准差描述，多组间均数的比较采用单因素方差分析，组间的两两比较采用SNK-q 法；同一组干预前后的均数的比较采用配对t 检验；计数资料采用频数、率进行描述，组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组干预前后残余尿量的比较

干预前，3个试验组的残余尿量与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），干预后，3个试验组的残余尿量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），四组干预后的残余尿量少于干预前，差异有统计学意义（P＜0.001）（表2）。

表2 四组干预前后残余尿量的比较（mL，±s）

表2 四组干预前后残余尿量的比较（mL，±s）

采用SNK-q 检验，与对照组比较，aP＜0.05

组别例数 干预前 干预后 t值 P值试验1 组试验2 组试验3 组对照组F值P值30 30 30 30 246.22±98.57 239.96±107.82 268.50±105.68 245.42±126.35 0.395 0.757 106.55±75.45a 96.47±59.07a 95.07±66.46a 143.57±62.13 3.538 0.017 6.163 6.393 7.609 3.962＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 四组膀胱功能恢复情况的比较

干预后，首次反射排尿时间，3个试验组均短于对照组，进一步两两比较，试验3 组的首次反射排尿时间最短，与其他两个试验组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。膀胱功能的重建时间，试验3 组与试验1 组、试验2 组、对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 四组膀胱功能恢复情况的比较（d，±s）

表3 四组膀胱功能恢复情况的比较（d，±s）

与对照组比较，aP＜0.05；与试验3 组比较，bP＜0.05

组别例数 首次反射排尿时间 膀胱功能重建时间试验1 组试验2 组试验3 组对照组F值P值30 30 30 30 3.53±1.22ab 3.72±1.05ab 2.98±0.64a 4.67±1.57 10.906＜0.001 36.03±8.65ab 37.56±12.11ab 31.03±7.56a 47.28±13.98 11.709＜0.001

2.3 四组发生尿路感染的比较

对照组9例发生尿路感染，而试验3 组有1例发生尿路感染，尿路感染率低于对照组（χ2=7.680，P=0.006）。试验1 组、试验2 组各发生4例尿路感染，与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

目前脊髓损伤后NB患者治疗多采用在尿动力学及B超检查基础上，实施间歇性导尿、手法辅助排尿、物理因子疗法、心理疗法、药物治疗手段来重建膀胱功能，达到治疗目的。而间歇导尿被国际尿控协会推荐为治疗神经源性膀胱功能障碍的首选方法[5-7]，可使膀胱规律性收缩，有利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能。对NB患者实施有效的饮水计划和膀胱功能再训练是实施间歇导尿、恢复膀胱功能的必要措施。但从目前临床情况来看，多数患者依从性、执行力较差，且神经源性膀胱功能障碍是动态进展，因此要从患者实际情况出发，按照PDCA 循环，运用“医护患一体化管理模式”来综合管理[8-10]。“医护患一体化管理模式”以护士为主导，医生、治疗师及家属交互运行，对患者有效治疗管理。有研究指出，医护患合作是医疗护理质量改进重要保障[11-12]。另外，家属为患者最频繁接触者，对脊髓损伤伴NB患者自我管理行为（如实施有效的饮水计划和膀胱功能再训练）的建立与坚持至关重要[13-14]。

常规的间歇导尿模式是残余尿为监测目标，以时间为基础定时导尿模式；而理想间歇导尿模式是以膀胱安全容量为基础，在达到安全容量时，及时导尿，最大限度地恢复患者膀胱功能。但由于个体差异性和周围环境影响，以至于患者最佳导尿时间不尽相同。而膀胱扫描仪有安全、无创、操作方便、残余尿量测量准确特点，能有效减少不必要的间歇导尿频率，尽可能避免所出现膀胱过度膨胀和降低泌尿道感染[15]。本研究试验1 组采取膀胱容量扫描仪干预，结果干预3个月后每天导尿次数、发生尿路感染人数、残余尿量和膀胱功能恢复时间短于对照组。与以往报道一致[16]。本研究试验3 组采取膀胱容量扫描仪联合医护患一体化管理模式指导间歇导尿，结果干预3个月后每天导尿次数、发生尿路感染人数、残余尿量和膀胱功能恢复时间短于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05），同时优于其他两种方法单独使用。据查阅文献，此治疗模式以往尚未报道，本研究主要探讨是干预3个月治疗效果，中远期疗效要进一步增大样本量，进行多中心、前瞻性探讨，而进一步确定膀胱容量扫描仪联合医护患一体化管理模式对NB 功能恢复的治疗效果。

综上所述，膀胱容量扫描仪联合医护患一体化管理模式对脊髓损伤伴NB 功能障碍患者干预，在有效管理的基础上用膀胱扫描仪检测患者尿量，能及时、准确获取膀胱残余尿量信息并确定导尿时间点，减少不必要导尿次数并减轻患者痛苦，有助于降低患者膀胱感染率、减少并发症发生及改善预后，提高患者生活质量，为临床治疗NB 功能恢复提供借鉴。