陈康彪 黄 潞 叶妍妍 谢 馨 李 明 劳 逸

（广东省农垦中心医院，广东湛江 524001）

肿瘤是目前严重威胁人类健康的疾病之一，随着科技的发展，肿瘤的诊断水平也随之提高，治疗方式更加多样化[1]。目前大部分肿瘤患者仍需要进行化疗，虽然经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）技术可以减少化疗药物对外周血管所造成的损伤，但是PICC 导管置入会破坏血管壁的完整性，对于处于高凝状态的肿瘤患者来说，可导致发生PICC 相关性血栓的风险增加，而且临床上对于无症状的PICC 相关性导管外血栓的及时发现和治疗尚没有相关的措施[2]。因此，本研究选取行PICC 置入导管的肿瘤患者作为研究对象，旨在分析相关性导管外血栓的发生情况、溶栓治疗效果和不良反应的发生情况，为医护人员对PICC 相关性血栓的早期筛查及早期治疗提供临床依据，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取广东省农垦中心医院2019 年1 月至12 月收治的112 例肿瘤患者作为研究对象，其中男性58 例，女性54 例；年龄33 ～69 岁，平均年龄（52.4±11.2）岁；肿瘤类型：肺癌13 例，头颈部肿瘤4 例，乳腺肿瘤11 例，妇科肿瘤10 例，消化系统肿瘤63 例，淋巴瘤4 例，其他部位肿瘤7 例；PICC 置管型号：巴德38 例，舒贝康74 例。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者有明确的恶性肿瘤病史；②符合PICC 导管置入适应证者；③所有患者均对本研究知情，并签署知情同意书。

排除标准：①非肿瘤患者；②华法林过敏者；③利伐沙班过敏者；④有其他凝血功能障碍者。

1.3 方法

研究内容：①患者的基本情况，包括性别、年龄、治疗后的PS 评分、原发肿瘤、导管型号等。PS 评分（体力状况评分），用于评价肿瘤患者日常生活能力。根据日常生活能力好坏分为5 级：肿瘤患者能够正常活动，评0 分；症状比较轻，生活能够自理，能够从事轻体力活动的话，评1分；具有明显的症状，但生活还能自理，白天卧床时间不超过50%，评2 分；具有明显的症状，白天卧床时间超过了50%，但还是能够起床站立，生活能够部分自理，评3 分；症状比较重，卧床不起，评4 分；如果肿瘤患者死亡，评5 分。 ②PICC 相关性导管外血栓发生情况，包括是否发生PICC相关性导管外血栓（以彩超确诊为准），是否有症状，PICC留置时间，血栓发生部位等。针对确诊PICC 相关性导管外血栓患者在拔除PICC 导管后收集信息，包括治疗方案、血栓消失情况和出血不良事件的发生率等。

华法林联合低分子肝素治疗：①华法林（齐鲁制药有限公司，国药准字H37021314，规格：2.5 mg×20 片）起始剂量为 2.5 ～3.0 mg/d。每日调整华法林的用量（增加或减少1/4 片），以使其国际标准化比值（INR）保持在 2.0 ～3.0 。②低分子肝素钠注射液[深圳市天道医药有限公司（国产），国药准字H20056846，规格：0.2 mL ∶20 mg]100μg/ kg，第1 ～3 天12 h/次，4 ～15天/次。

利伐沙班治疗：①利伐沙班（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20180075，规格：10 mg×5 片），10 ～15 mg/次，2 次/d，第1～21天给药；第22天开始改为10～15 mg/ 次，1 次/d（至3 个月或拔管）。②在治疗期间，若无出血等并发症发生，则不需要调整用药剂量及监测凝血功能指标。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行数据处理分析。计量资料以（x±s）表示，采用t 检验；计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料比较

患者经化疗后，血栓者中PS 评分为1 ～2 分者占比高于非血栓者，差异有统计学意义（P ＜0.05）；其他一般资料比较差异均无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

表1 患者的一般资料比较[例（%）]

2.2 患者PICC 相关性导管外血栓的发生情况

本研究的112 例患者中，在置管到拔管期间共有15例发生PICC 相关性导管外血栓，发生率为13.39%。其中血栓最早发生在患者置管后第9 天，最迟发生在第123 天，以置管后2 个月内的血栓发生率最高，达7.22%，而2 ～4个月内的血栓发生率为6.18%，6 个月内的血栓发生率为2.06%。血栓主要发生在PICC 导管壁的占80.0%，其次是贵要静脉（13.33%）、腋静脉（6.67%）。其中以无症状血栓多见，占86.67%，有症状血栓占13.33%，主要表现为置管侧的上肢肿胀、疼痛。

2.3 PICC 相关性导管外血栓的溶栓治疗效果和安全性情况

15 例发生PICC 相关性导管外血栓的患者均接受抗凝治疗，其中接受利伐沙班治疗者11 例，2 例失联，9 例血栓完全消失；血栓缓解时间为5 ～46 d，平均时间（17.33±13.32）d；1 例出现凝血酶原时间（PT）时间明显延长而调整用量，无出血反应。接受华法林联合低分子肝素治疗者4 例，血栓均消失；血栓缓解时间为5 ～20 d，平均时间（9.25±6.38）d；其中1 例出现轻度肉眼血便，3 例出现大便潜血试验阳性，4 例出现中度PT 时间延长，均给予多次调整用量。患者在治疗总有效率方面均可获得良好的溶栓效果（P ＞0.05），但安全性方面比较，华法林治疗的4 例患者均出现了轻度的消化道出血，说明华法林出血风险更大，与利伐沙班组相比差异有统计学意义（P ＜0.05）。

3 讨论

肿瘤患者受多方面因素的影响易导致血液处于高凝状态，而 PICC 导管的置入可造成血管内皮损伤及局部血流减缓，同时增加血栓发生的风险。本研究中有15 例患者发生PICC 相关性导管外血栓，发生率为15.46%，以置管后2 个月内的血栓发生率最高，达7.22%。因PICC 相关性导管外血栓通常难以通过症状来进行诊断，只能通过血管彩超检查加以确诊，所以建议有条件者可在置管后每次化疗前进行PICC 侧上肢静脉彩超的血栓检查，做到早发现、早治疗。本研究结果显示，血栓者中PS 评分为1 ～2 分者占比高于非血栓者，约占86.67%，说明患者出现明显的化疗反应，可在很大程度上影响患者的食欲及消耗体能，增加卧床时间，导致患者自主活动及置管侧手臂的自由活动量减少，使置管侧手臂血流速度减慢，进一步促使血液集聚，引起血栓形成[3]。

肿瘤患者合并静脉血栓栓塞会增加治疗难度及风险，可导致治疗的中断，降低患者的治疗效果，缩短其生存时间[4]。利伐沙班是一种Xa 因子抑制剂，能选择性地阻断人体内Xa 因子的活性，减少活化FXa 的数量，从而起到抗凝的作用。而华法林是一种香豆素类抗凝药，能在人体内的产生抗维生素 K 的作用，抑制维生素 K 的凝血特性，起到抗凝的效果。根据本研究的结果显示，无论是使用利伐沙班或是华法林联合低分子肝素治疗，均能够使患者的血栓消失，达到顺利拔除PICC 导管的目的[5]。从安全性方面来看，本研究使用华法林治疗的4 例患者均出现了轻度的消化道出血，说明使用华法林发生出血的风险更大。在调整用药频率方面，华法林的安全窗较窄，医生需要多次调整用药剂量及复查凝血分析，使INR 值维持在2 ～3，以保证服药者的用药安全性[6]，这也导致患者的依从性差及增加患者的心理和经济负担。在症状缓解方面，结果显示使用华法林的患者血栓缓解时间明显优于使用利伐沙班者，但是由于本研究两组例数相差过大，对比结果差异并无统计学意义。

综上所述，PICC 相关性血栓大多为无症状的附壁血栓，使用利伐沙班或华法林联合低分子肝素治疗PICC 相关性血栓的临床效果均十分理想，但从患者治疗期间出血事件的发生及服药剂量的调整频率来看，使用利伐沙班治疗PICC 相关性血栓的安全性更高[7-8]。本研究中有1 例患者使用利伐沙班抗凝治疗出现明显的PT 时间延长，通过减少用药剂量，使血栓最终消失。另外，值得注意的是，通常无症状的PICC 导管外血栓均比较小，如果给予常规深静脉血栓的用量，是否存在使用更小的用药剂量亦可达到常规剂量相同的效果，还需要更多的大型临床研究进行分析。