郭海锋 ，陈 橼，王小林 ，陈志刚 ，徐海飞

（南通市肿瘤医院1泌尿外科；2普通外科，江苏226361）

膀胱癌（BC）是男性最常见泌尿系恶性肿瘤之一，其中尿路上皮癌占95%以上，70%为非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌（non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC）。NMIBC治疗以经尿道膀胱肿瘤切除术（transurethral resection of bladder tumors，TURBT）+化疗药灌注为主，化疗药物刺激往往导致膀胱挛缩，TURBT术后最常见的并发症是膀胱痉挛[1]。为预防肿瘤细胞种植，需要行二次TURBT，但同时增加发生膀胱痉挛的风险。有人认为在前列腺电切中，膀胱痉挛的发生主要与术后冲洗液温度不当有关，合理调整冲洗液温度是预防膀胱痉挛的手段之一[2]。本研究回顾性分析2012年1月—2018年2月我院收治的212例行TURBT术NMIBC患者临床资料，观察不同温度冲洗液对膀胱痉挛的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 接受TURBT术非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌患者212例，根据冲洗液温度不同分加温组120例和常温组92例。加温组中男性96例，女性24例；年龄＜50岁13例，≥50岁107例；病灶多发29例，单发91例；分化级别：G1-2 68例，G3 52例；T分期：Tis 17例，Ta-T1 103例。常温组中男性63例，女性29例；年龄＜50岁10例，≥50岁82例；病灶多发21例，单发71例；G1-2 57例，G3 35例；T分期：Tis 15例，Ta-T1 77例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。所有患者术前经尿道膀胱肿瘤活检病理确诊为NMIBC，排除严重基础性疾病及凝血功能障碍者，签署TURBT手术知情同意书。

1.2 方法 TURBT术具体操作参考文献[3]。电切功率110 W，电凝功率70 W，手术时间20～30 min。术后常规予以表柔比星30 mg灌注化疗，40 min后排出，1个月后复查膀胱镜。术后两组均接受膀胱冲洗，常温组冲洗液温度为室温（25℃左右）。加温组采用恒温箱将冲洗液加温到40℃，冲洗过程中用输液加热器维持出口冲洗液温度为40℃[4]。采取密闭式持续膀胱冲洗，冲洗液从原本淡红色逐渐变为澄清透明即可停止冲洗，一般冲洗1～2 d[1]。根据《膀胱癌诊疗规范（2018年版）》[1]在首次TURBT后2～6周行二次电切，术后需行膀胱冲洗。

1.3 观察指标 （1）首次TURBT术后患者膀胱痉挛发生率、痉挛程度、疼痛程度、人均日发生次数、持续天数、术后住院天数、导尿管留置时间。（2）二次TURBT术后膀胱痉挛发生率、痉挛程度、疼痛程度、人均日发生次数及持续天数。参考文献将膀胱痉挛分为轻度、中度和重度[5]。

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以x¯±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组首次TURBT术后膀胱痉挛发生情况比较 首次TURBT术后加温组膀胱痉挛发生率、膀胱痉挛程度、中重度疼痛、人均日膀胱痉挛发生次数、痉挛持续天数、术后住院天数及留置导尿管时间均少于常温组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组TURBT术后膀胱痉挛发生情况比较

2.2 两组二次TURBT术后膀胱痉挛发生情况比较 二次TURBT术后膀胱痉挛发生率加温组较首次术后有所增高，但差异无统计学意义（P＞0.05），而常温组较首次术后明显增高，且明显高于加温组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。二次TURBT术后人均日膀胱痉挛发生次数及持续天数加温组较首次术后有所增加，但差异无统计学意义（P＞0.05），而常温组较首次术后明显增加，且高于加温组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组二次TURBT术后膀胱痉挛程度及疼痛程度与首次术后比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

3 讨 论

TURBT是临床上治疗NMIBC的主要手段，术中常规行化疗药物膀胱灌注，具有创伤小、疗效确切、术后恢复快等优点，术后为防止形成血凝块，需采用冲洗液进行膀胱持续冲洗。TURBT很易损伤膀胱肌层，96%～100%患者切除标本中有逼尿肌。高浓度化疗药物刺激无浆膜层保护的膀胱平滑肌，导致肌肉不规则收缩，疼痛加剧，还易引发出血、尿路感染、膀胱穿孔等并发症。NMIBC术后肿瘤残余是肿瘤复发的重要原因之一，为了减少术后复发，TURBT术后6周往往需要二次电切。反复膀胱内灌注化疗药物可有效防止膀胱癌术后复发，但也会因药物刺激及反复插尿管导致尿路感染、狭窄及膀胱刺激症状，增加膀胱痉挛的发生。

膀胱痉挛表现为不同程度尿意、便意、尿频、尿急，膀胱区和会阴部难以忍受的胀痛或痉挛性疼痛，呈间断性或持续性剧烈疼痛，部分患者需要间苯三酚、托特罗定等药物干预。引起膀胱痉挛主要原因：（1）尿管堵塞，致尿管引流不畅，膀胱内压力增高，引起膀胱逼尿肌持续过度收缩。（2）尿管气囊过大压迫后尿道口及膀胱三角，刺激逼尿肌收缩。（3）冲洗液温度过低或冲洗过快，不断刺激膀胱三角区黏膜，诱发膀胱痉挛。（4）因咳嗽咳痰等活动引起腹部压力骤增，导致导尿管移动摩擦膀胱三角区及膀胱颈部黏膜而诱发膀胱痉挛。（5）老年患者长期便秘或前列腺增生，直肠内粪便及留置尿管对膀胱三角区的双向压迫造成膀胱痉挛。王成达等[5]认为，腹压升高、冲洗液温度和速度不当等因素可能与TURBT患者术后膀胱痉挛有关，需采取相应措施以减少膀胱痉挛的发生。早期预防性膀胱灌注化疗能有效降低肿瘤复发风险，多次灌注效果优于单次灌注[6]。膀胱预防性灌注化疗局部不良反应发生率19.5%～26.5%，其中以膀胱炎和膀胱痉挛为主[6]，多次灌注化疗更易发生膀胱痉挛[7]。

本研究结果显示，加温组首次TURBT术后膀胱痉挛发生率、膀胱中度痉挛、中重度疼痛、人均日膀胱痉挛发生次数、痉挛持续天数、术后住院天数及留置导尿管时间均少于常温组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。常温组二次TURBT术后膀胱痉挛发生率较首次TURBT术后明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05），而加温组二次TURBT术后膀胱痉挛发生率无明显增加。提示将冲洗液温度升至40℃左右可以减少膀胱痉挛的发生。低温冲洗液易引起膀胱平滑肌收缩，增高膀胱交感神经兴奋性，肾上腺素大量释放，刺激膀胱平滑肌进一步收缩，最终导致膀胱痉挛发生[2]。提高冲洗液温度既能提高化疗药物杀伤作用，又能减少对膀胱平滑肌的刺激。