唐秋月 ，韩 睿 ，施 颖 ，张元媛 ，王玉琴，成亚琴 *

（1南通大学附属医院神经内科，江苏226001；2南通市第四人民医院神经内科）

随着老龄化进程的加速，我国脑卒中发病率呈现逐年上升的趋势。我国成年人群急性脑卒中年发生率150～200人/10万，脑卒中人群位列世界前三[1]，是我国致死致残的首要病因。急性脑卒中伴意识障碍是神经科常见重症，即使在发病早期经过正规治疗，仍有很大一部分患者在短期内死亡或遗留重大残疾。通过意识障碍量表评分可评估意识障碍程度，有助于预测患者的病情严重程度及可能的预后。目前临床常用的昏迷量表包括格拉斯哥昏迷指数量表（GCS）及全面无反应性量表（FOUR），两种量表均具有良好的信度及效度[2]。本研究选取2017年12月—2018年5月入住南通大学附属医院神经内科重症监护病房的60例急性脑卒中昏迷患者，分析GCS量表和FOUR量表评分对急性卒中伴意识障碍患者预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 急性脑卒中昏迷患者60例，其中男性42例，女性18例，年龄33～94岁，平均68.42±19.58岁；脑出血30例，脑梗死20例，蛛网膜下腔出血10例。纳入标准：（1）首次发病72 h内的急性脑卒中合并意识障碍患者；（2）急性脑出血符合《中国脑出血诊治指南（2014）》诊断标准，急性脑梗塞符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2014）》诊断标准。排除精神病所致的意识障碍、使用镇静药物、痫性发作、闭锁综合征及短暂性脑缺血发作等。

1.2 方法 在患者入院24 h内、7 d、14 d分别进行GCS量表和FOUR量表评分。GCS量表包括睁眼、语言、运动3项评分，以三项分数之和评估昏迷程度，总分15分，正常人为满分15分，13～14分为轻度昏迷，9～12分为中度昏迷，3～8分为重度昏迷。8分以上有较大机会恢复正常意识，3～5分有潜在的死亡风险，最低分3分预后最差[3]。FOUR量表包括眼部反应、运动反应、脑干反射和呼吸4项，每项0～4分，总分0～16分。FOUR量表运动反应中增加了肌阵挛状态，肌阵挛状态是心肺复苏后预后不良的危险因素，并通过三个分别反映中脑、脑桥和延髓功能的脑干反射不同组合，对脑干功能进行评估，并增加了呼吸模式的评估，去除了语言功能评估，从而更适用于气管插管患者，也更客观简便，易于统一标准[4]。由接受过统一培训的2名主治及以上临床医师和1名主管护师进行评估。如患者行气管插管或切开等治疗，GCS量表中言语反应以1分计算。记录3个月后患者的预后情况，包括死亡、瘫痪残疾等。

1.3 统计学处理 应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析和处理。计量资料以x¯±s表示，组间差异性比较采用重复测量方差分析；计数资料以频数（百分率）表示，组间差异性比较采用χ2检验或Fisher确切率法；采用Logistic回归分析比较两个量表对预后判断的准确性。

2 结 果

2.1 不同时间段GCS与FOUR量表评分比较 重复测量方差分析显示，GCS量表评分入院24 h、7 d、14 d 间比较，FOUR 量表入院 24 h、7 d、14 d 间比较，以及GCS与FOUR量表各时间段评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 GCS与FOUR量表评分

2.2 GCS量表和Four量表评分与患者预后恢复结果 以患者起病7天GCS量表及FOUR量表评分观察3个月后患者的预后情况，以改良Rankin（mRS）量表评判患者预后恢复的标准。预后不良定义：3个月后随访患者Rankin量表评分5～6分，即严重残障或死亡。预后良好定义：3个月后随访患者Rankin量表评分0～4分。见表2、3。

表2 GCS评分与患者发病后3月后预后结果 例

表3 FOUR评分与患者发病后3月后预后结果 例

2.3 两种意识量表与预后不良率的相关性分析 Logistic回归检验显示年龄、性别、病因非本研究的危险因素，在校正年龄、性别、病因以及入院意识状态的Logistic回归分析显示，GCS评分预测预后不良率的准确率为87.5%，FOUR为91.3%。预测预后相对风险（OR值）显示，随着GCS、FOUR量表评分的增加，不良预后风险减低。见表4。

表4 GCS及FOUR量表预测预后准确性

2.4 GCS、FOUR量表预测不良预后辨别力分析 GCS量表和FOUR量表在预测患者不良预后的ROC曲线下面积分别为 0.879（95%CI:0.819～0.902）和 0.917（95%CI:0.820～0.879），GCS 量表在预测不良预后的最佳分界值为10分，其敏感度为84%，特异度为81%，FOUR量表预测不良预后的最佳分界值为13分，其敏感度为92%,特异度为78%,见表5。

表5 GCS及FOUR量表预测不良预后的辨别力

3 讨 论

3.1 GCS量表与脑卒中昏迷患者预后的关系 本研究显示GCS昏迷量表评分的克朗巴哈系数值分别为0.813，预测预后的准确率为87.5%，预测预后相对风险（OR值）显示，GCS每增加1分，不良预后风险就呈依赖性减低，GCS量表预测预后的准确性较高。因此GCS量表可用于判断意识障碍患者的预后。GCS量表可用于预测意识障碍患者的短期死亡率，与国内外研究结果一致[5]。

3.2 FOUR量表与脑卒中昏迷患者预后的关系 本文对FOUR量表于患者三个月后的预后不良率进行Logistic回归分析。FOUR昏迷量表评分的Cronbachα值为0.879；而且logistic检验表明，FOUR量表预测预后的准确率为91.3%。预测预后相对风险（OR值）显示，FOUR评分越高，患者的预后不良率越低。而通过FOUR量表预测不良预后的辨别力分析显示，FOUR评分曲线下面积（AUC）为0.917（95%CI：0.820～0.879），其中眼部反应 AUC 0.784（95%CI：0.764～0.772），运动反应 AUC 0.901 （95%CI：0.831～0.901），脑干反射 AUC 0.832（95%CI：0.807～0.874），呼吸 AUC 0.953（95%CI：0.758～0.786），因此FOUR量表具有较高的可信度和较好的预后评估功能。

自从2005年发表以来，FOUR量表已在全世界范围内得到验证和推广，而我国早在09年就有采用FOUR量表进行意识障碍评估的报道[6]。且神经科的医护人员只需经过短时间的培训，即可较好地掌握量表的要领。参考众多研究发现FOUR量表对昏迷患者预测预后的价值较好，应用前景较为理想。而本试验亦证明FOUR量表可能更适合在NICU和神经急诊推广应用，可用于评估急诊插管患者，亦可用于预测意识障碍患者3个月后的死亡率以及康复情况，为患者的预后情况提供良好的依据。

3.3 GCS量表与FOUR量表的比较 目前，随着GCS量表和FOUR量表在意识障碍评估中的应用愈发广泛，多数研究也将两者之间进行比较。研究发现，FOUR量表和GCS量表相似，均具有较高的临床评估者间信度，FOUR量表和GCS量表能对患者的预后进行预测，而FOUR量表还能够对已经得到的GCS最低分的患者进行再分类，作出更为精确的判断，与GCS最低分的患者相比，FOUR最低分的患者在院病死率更高，FOUR量表相对于GCS量表具有更高的可信度和预后评估功能。目前国内的一些临床研究者也对其可信度及效果给予了肯定[7]。尤其是在短期内预测昏迷患者死亡率的作用更加明显。

本研究只对60例患者进行FOUR和GCS量表分析和比较，GCS、FOUR昏迷量表评分的克朗巴哈值分别为0.813和0.879，提示两昏迷量表的内容一致性较好，两个量表的内部一致性均较高。两者对意识障碍的程度（清醒、嗜睡、昏睡或昏迷）的判定能力相似。进行Logistic回归分析，GCS得分预测预后的准确率为87.5%，FOUR为91.3%。预测预后不良率的相对风险（OR值）显示，GCS和FOUR量表分每增加1分，不良预后风险呈依赖性减低。GCS量表及FOUR量表预测脑卒中合并意识障碍患者不良预后的AUC面积均较高（AUC＞0.78），GCS总分的AUC达到0.879，而FOUR总分的AUC则达到0.917。从预测准确率以及分辨力上，FOUR量表的表现更加好一点。

总体而言，FOUR量表对意识障碍的评估能力不低于GCS量表，在某些更加细致的神经功能评估方面，甚至还要优于GCS量表。本研究验证FOUR量表具有较高的可信度和较好的预后评估功能，对于短期内预测昏迷患者的死亡率以及患者预后情况应用价值更高。但也有研究认为FOUR量表需要的时间更长，评估的内容更多，在紧急情况下可能难以完全记住。鉴于本研究样本量较少，没有进一步研究两个量表下属条目，特别是气管插管患者的评分和预后判断等，有待今后扩大样例，进行探讨。