特定人群室性心律失常风险评估进展及策略

2021-01-26陈信光张凤祥

诊断学(理论与实践) 2020年6期

陈信光，张凤祥

（江苏省人民医院心血管内科，江苏南京 210029）

中国医学科学院阜外医院心血管中心的研究结果提示，我国大陆地区的年心源性猝死（sudden cardiac death,SCD）率为41.8/10 万，预估的年SCD人数将达54.4 万，占总死亡率的9.5%[1]。这其中室性心律失常是猝死的主要原因。因而对心脏病患者或心脏病高危人群进行室性心律失常风险评估，筛选出其中的SCD 高危者，将有利于尽早采取干预措施，改善患者预后，对制定临床治疗决策具有重要意义。

2020 年，由欧洲心律协会、美国心律学会、亚太心律学会、拉丁美洲心律学会联合发布了心律失常风险评估专家共识[2]（以下简称2020 年共识）。该共识指导临床医师在正确人群中使用正确的评估工具进行心律失常风险评估，主要内容涉及心电图监测、影像学检查、有创电生理学研究、植入式心脏设备、生物标志检测、组织和遗传学检测，以及对特定人群的房颤、心律失常风险评估和不良结局风险评估。该共识认为，目前的证据等级排序正变得越来越复杂，这可能会损害其实际效用，故与以往指南的Ⅰ～Ⅲ分类和A、B、C 证据级别不同，该共识采用了一种更简单、用户友好的“彩色心脏”（coloured heart）来定义推荐级别。“green heart”代表“可取（should do this）”，即至少有1 项随机对照临床研究或强有力的观察证据或专家共识支持其是有益和有效的；“yellow heart” 代表 “可能可取 (may do this)”，指有小样本人群的随机对照临床研究证据支持其有效性；“red heart”代表“不可取(do not do this)”，指没有科学依据或共识支持（见表1）。以下，笔者将对该共识进行解读，并探讨相关策略。

缺血性心肌病患者室性心动过速和心室颤动的一级及二级预防风险评估

缺血性心肌病患者发生SCD 往往与室性心动过速（ventricular tachycardia,VT）或心室颤动（ventricular fibrillation,VF）相关，对这类患者进行室性心律失常风险的预测等同于进行SCD 评估。此外，心肌缺血是这类患者触发VF 和SCD 最主要的原因。

目前，对这类患者进行SCD 风险评估主要依赖于左室射血分数（left ventricular ejection fraction,LVEF）。LVEF 介于30%～35%的患者是SCD 相对风险最高的人群，所以被认为是植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator,ICD）一级预防的候选者。然而，LVEF＞35%的患者是发生SCD 绝对数最多的群体，因此很多学者强调，仅凭LVEF 这1 项指标并不能筛选出LVEF 正常或低于正常人群中的SCD 高风险患者。换言之，很多LVEF＜35%的患者作为一级预防而植入ICD 其实并非必要，而另一些LVEF＞35%但VT、VF 风险较高的患者却没有得到应有的重视。因此，在一级预防方面，很有必要寻找除LVEF 外的新指标，用于筛选适合ICD 植入的缺血性心肌病患者人群。

一、一级预防风险评估

表1 2020 年心律失常风险评估专家共识的推荐级别定义

2.LVEF＞35%的缺血性心肌病患者VT、VF 一级预防风险评估：LVEF＞35%的缺血性心肌病患者是VT、VF 风险评估的优先考虑对象。从绝对数量来看，这类患者是目前罹患VT、VF 最多，发生SCD最多的人群。此外，这类人群的LVEF 值并不满足目前指南推荐的ICD 植入标准，故没得到很好保护。MRI LGE 扫描技术具有无创评价心肌纤维瘢痕区，可定性、定位诊断纤维化，可更好地对这类人群进行VT、VF 诊断、预测和治疗[9]。对患者的心肌瘢痕进行分析，特别是在射血分数相对保留（LVEF 36%～50%）的情况下，可能有助于改善患者的VT、VF 和SCD 危险分层。一项观察性临床研究已证实，采用MRI 检查评估瘢痕边缘区百分率以指导危险分层，可改善这类患者的长期预后。该研究发现，瘢痕边缘区百分率大于中位数的患者，其死亡率比瘢痕边缘区百分率低于中位数者显著增高（28%比13%,P＜0.01），而两者的LVEF 值差异没有统计学意义（46%比42%,P＞0.05）[10]。MUSTT 研究提示，予LVEF 介于30%～40%之间的缺血性心肌病患者行电生理检查（electrophysiologic study,EPS），可优化其SCD 危险分层，使患者SCD 降低了74%，而总死亡率降低了51%（P＜0.001）[11]。此外，其他非侵入性检查，如组织多普勒成像等，在预测该类人群的VT、VF 发生风险方面可能也有潜在的价值，其对下壁心肌舒张末期血流速度进行评估，可以预测患者未来VT、VF 的发生（HR=1.8，P=0.003）[12]。研究提示，非持续性VT 是VT、VF 发生风险以及心律失常性猝死风险增加的标志。在急性冠脉综合征恢复期，尤其是在前2 个月内，患者发生非持续性VT 可能与其心血管死亡风险增加相关（HR=5.48,95%CI 为1.07～28.20，P=0.01）[13]。应用上述检查有助于发现那些VT、VF 风险较高的患者，尤其是在急性冠脉综合征的早期。至于其他监测和治疗手段，诸如长程心电监测或可穿戴心脏除颤器，应根据患者的具体情况选择采用。同时，这些措施的临床价值还需要进行更多的研究以明确。总之，对于LVEF＞35%的缺血性心肌病患者，可采用冠状动脉造影、核素心肌扫描、负荷超声心动图或MRI 检查评估其VT、VF 一级预防风险，并在合适的时机评估其缺血的基质和VT、VF 诱发因素（2020 年共识推荐级别为可取）；而对其心脏电生理和非持续VT 进行评估，可以改善患者的VT、VF危险分层，尤其是在急性冠脉综合征的恢复期（前2 个月内）（2020 年共识推荐级别为可能可取）。但在这类人群中，用心率变异性、心室晚电位、压力反射敏感性、QT 间期离散度、T 波电交替和心率震荡进行常规VT、VF 一级预防风险评估的证据不足（2020 年共识推荐级别为不可取）[2]。

二、二级预防风险评估

目前普遍认为，既往存在持续性VT、VF 病史的缺血性心肌病患者，其再次复发VT、VF 的风险明显增高，而其发生SCD 的风险亦明显增加，需要进行二级预防。目前指南对于这类人群植入ICD 的建议等级为IA 类推荐。因此，对于这类患者进行VT、VF 复发风险评估的必要性略低，因为额外的风险评估并不会改变对这类患者的临床决策，而射频导管消融或抗心律失常药物治疗并不能作为ICD植入的替代方案，同时亦未影响患者在二级预防中的远期预后。但为了评估患者包括心肌瘢痕在内的致心律失常基质，并指导将来可能的VT 射频导管消融手术，可以考虑进行心脏MRI LGE 检查，结果为阳性的患者年化心律失常事件发生率明显高于结果为阴性的患者（13.2%比3.3%，OR=5.05）。而这项评估最好在患者植入ICD 前进行，以避免植入装置造成的伪影（2020 年共识推荐级别为可能可取）[2,9]。另外，2020 年共识推荐采用冠脉造影、核素心肌扫描、负荷超声心动图或MRI 检查，在合适时机评估心肌缺血的基质和VT、VF 诱发因素（推荐级别为可取）[2]。

非缺血性心肌病患者的VT、VF 风险评估

非缺血性心肌病患者包括进展性心肌病和浸润性心肌病患者在内的广泛群体。由于不同病因均可引起心肌病变，并导致心室功能下降，很难对这类患者的VT、VF 发生风险进行准确预测。目前研究对非缺血性心肌病的风险评估着重于SCD 风险的预测以及ICD 植入的一级预防。DANISH 研究[14]表明，预防性ICD 植入在整体上并没有改善这类人群的生存获益。但亚组分析显示，对于68 岁以下的患者，ICD 植入组的全因死亡率较对照组明显降低（HR=0.64,P=0.01）。现有的证据显示，对于不符合ICD 植入适应证的这类人群，可考虑将EPS 作为进一步SCD 危险分层的手段（2020 年共识推荐级别为可能可取）[2]。

一、心脏MRI 检查

目前，心脏MRI 检查在确定心肌瘢痕和致心律失常基质方面，已成为一种强有力的SCD 危险分层工具。有研究发现，MRI LGE 检查结果为阳性的非缺血性心肌病患者的年死亡率显著高于结果为阴性者（4.7%比2.2%，P=0.01）[15]，对不符合ICD 植入适应证的患者亦可考虑将MRI 检查作为SCD 危险分层的依据（2020 年共识推荐级别为可取）[2]。

二、基因检测

基因检测对心脏功能减退伴传导障碍（如LMNA 基因突变）患者的VT、VF 风险评估具有潜在应用价值。心功能减退仍然是强有力的VT、VF 预测因素，并可预测采用ICD 植入进行一级预防是否恰当。总之，心脏MRI 检查和EPS 在这类人群中具有很好的应用前景，可用于进一步的SCD 危险分层。

炎症性心肌病患者的VT、VF 风险评估

炎症性心肌病是一系列以心肌炎症为特征的疾病，包括病毒性心肌炎（最常见）、心脏结节病、巨细胞性心肌炎以及与潜在结缔组织疾病相关的自身免疫性心肌炎、嗜酸性粒细胞性心肌病。有研究利用正电子发射体层成像（positron emission tomography,PET）发现，非缺血性心肌病合并室性心律失常的患者其炎症性心肌病检出率可能高达50%[16]。此外，考虑到炎症性心肌病患者可能可受益于特定的病因学治疗，因此将其纳入潜在的病因进行考虑很重要。对于已确定病因的炎症性心肌病患者，重点应放在治疗潜在的炎症性疾病上。对于心脏结节病患者，研究表明，免疫抑制特异性治疗可以提高这类患者的无VT 存活率[17]。

一、心脏MRI 检查

心脏MRI 检查是诊断心肌炎和炎症性心肌病的金标准。MRI LGE 检查结果为阳性与不良心脏事件的风险增加显著相关。与LGE 结果为阴性的射血分数保留的结节病患者相比，LGE 检查结果为阳性的患者发生室性心律失常和死亡的风险增加了至少20 倍，且LGE 检查中的增强程度是SCD 强有力的预测因子，增强程度每增加1%，SCD 风险增加8%[18]。在一项对155 例系统性结节病患者心脏MRI检查结果进行荟萃分析的研究发现，LGE 检查结果与死亡、猝死生还及院外不恰当ICD 放电风险相关，并优于其他临床心功能参数（如LVEF）提供的预测价值[19]。此外，LGE 增强区域的分布也具有预测价值，与下侧壁心外膜下心肌LGE 阳性的患者相比，前间隔中层心肌LGE 阳性的患者预后更差，两者的复合终点（包含SCD 在内）发生率分别为16%和3%（P＜0.05）[20]。

二、氟代脱氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose,FDG）-PET 检查

FDG-PET 检查有助于观察心脏结节病患者的活动性炎症反应，FDG 与右心室血流灌注及受累心肌的不匹配分别预示了不良心脏事件及室性心律失常[21]。

逆变器转化效率通常会受以下两种因素影响：①把直流电流快速转换成交流正弦波，在一定程度上会给功率半导体整体发热产生很大损失。②逆变器MPPT中的控制算法会严重影响整个转换效率[3]。光伏电池阵列中的输出电流与电压会随日照的温度变化发生巨大变化，且随用电设备负载率的变化发生较大波动。逆变器的MPPT算法在一定程度上可以对电流与电压进行有效控制，使光伏系统能够快速达到最大输出功率，并且能够在短时间内跟踪到最大电力点，转化效率也将得到进一步提高。当负载率在63%左右时，在此条件下的逆变器电气效转换效率呈现的是一种最高状态。

目前，关于如何评估炎症性心肌病患者的VT、VF 风险的数据较少，除了用于所有非缺血性病因的LVEF 外，尚没有随机研究评估其他参数。结合已有的研究进行分型，应用MRI 和心脏PET 检查来评估非缺血性心脏病的病因是有必要的。建议针对炎症性心肌病患者的炎症性病因进行治疗，以降低其发生VT、VF 的风险。此外，心脏PET 和MRI 检查可用于评估治疗过程中的炎症复发和疾病进展。

总之，对于存在VT 病史的炎症性心肌病患者，进行心脏MRI 或者心脏PET 检查，有助于确定其具体的病因，从而针对病因进行治疗，也有助于评估其预后（2020 年共识推荐级别为可能可取）[2]。

先天性心脏病患者的VT、VF 风险评估

先天性心脏病患者的室性心律失常可分为2 组，即儿童年龄组和成人先天性缺损组。儿童先天性心脏病的室性心律失常发生危险因素包括心室负荷、外科瘢痕和补片、传导障碍、心室功能障碍和既往传导缺陷等（2020 年共识推荐级别为可取）[2]。van Hare 等[22]报道，在580 例接受先天性心脏病手术治疗的儿科患者中，手术早期阶段仅有3 例患儿发生VT，手术操作是VT 的最重要危险因素[22]。持续性VT 可能发生在心肌缺血或者心肌梗死的情况下，也可能是由于心室切开术、心肌组织纤维化或心室扩张所形成的瘢痕导致。在成年先天性心脏病患者中，接受手术治疗时年龄大、血流动力学状态差和QRS 延长是VT 最常见的危险因素（2020 年共识推荐级别为可取）[2]，且VT 主要发生在法洛四联症和左心室流出道缺损矫正术后。在法洛四联症患者中，残留的血流动力学损害和心室功能不全是VT 和SCD 发生最重要的危险因素（2020 年共识推荐级别为可取）[2]。此外，频发的室性期前收缩、QRS 波宽度＞180 ms、姑息性体肺分流、晕厥、房性心动过速、LVEF 降低、右心室扩大、严重的肺动脉狭窄或返流是这类患者发生持续性VT 的危险因素（2020 年共识推荐级别为可取）[2]。对于这类具有高危临床特征和频发室性心律失常的患者，可考虑采用EPS 评估其VT、VF 风险（且可诱导的持续性VT 又与SCD 风险增加相关[23]）。

致心律失常型右心室心肌病患者的VT、VF 风险评估

致心律失常型右心室心肌病（arrhy-thmogenic right ventricular cardiomyopathy,ARVC）患者发生心律失常的风险较高，而其最重要的特征包括心电学不稳定（如持续性VT）、基因型阳性（如DSP、PLN、PKP2）、心脏结构受累程度、心源性晕厥、多重基因突变（如PKP2 c.397C＞T、PKP2 c.2615C＞T、DSG2 c.1480G＞A）等。猝死生还、持续性室性心律失常以及严重的右心和(或)左心功能不全是ARVC 患者公认的SCD 高危因素（2020 年共识推荐级别为可取）[2]，而临床因素包括年龄、男性、不明原因晕厥、非持续性VT、胸前导联T 波倒置的数目以及基因突变状态等，均可用于ARVC 的预后分层[24]。

一、评估方法

动态心电图检查是评估室性早搏负荷或非持续性VT 的重要方法，同时也为ARVC 提供了预后信息。信号平均心电图可无创性地识别心肌缓慢传导，已被证实可用于可疑或确诊ARVC 患者的危险分层[25]。心脏MRI 检查可准确测量右心室整体和局部功能障碍、右心室容积、局部或整体心室功能，可作为评估右心室和左心室疾病的重要变量。心脏MRI 检查结果异常（如形态异常、室壁运动障碍和脂肪及纤维化浸润）是ARVC 患者发生SCD 和ICD 放电的独立预测因子[25]。EPS 有助于区分ARVC与特发性右室流出道VT，其阳性可以预测包括针对VF 在内的任何形式的ICD 放电，并可以作为患者SCD 危险分层的重要依据[26]。ARVC 患者被认为具有桥粒功能障碍，基因检测阳性（PLN、TMEM43DSP、DSG2/DSC2）对ARVC 的诊断具有重要参考价值[27]。然而，在确诊的ARVC 患者中，依据基因检测结果进行SCD 危险分层或疾病管理的依据有限。

二、指导建议

目2020 年共识对ARVC 风险评估推荐如下[2]：①有猝死生还史、持续性VT 史、严重的右心和(或)左心功能不全者是SCD 的高危因素（推荐级别为可取）；②对于ARVC 患者，不建议进行高强度活动训练或耐力训练（推荐级别为可取）；③年龄、男性、不明原因晕厥、非持续VT、胸前导联T 波倒置的数目、基因突变状态等临床因素，可作为ARVC 患者预后分层的依据（推荐级别为可取）；④对于确诊的ARVC 患者，定期行动态心电图监测和针对左心室功能进行影像学评估可能是有用的（推荐级别为可能可取）；⑤对ARVC 患者进行详细的运动强度和时间的记录可能是有益的，因为运动水平是该类患者心血管不良事件和疾病进展可纠正的危险因素（推荐级别为可能可取）。

遗传性离子通道病患者的VT、VF 风险评估

遗传性离子通道病主要包括长QT 综合征、Brugada 综合征和儿茶酚胺敏感性VT。遗传性离子通道患者发生室性心律失常的风险增加，但在不同情况下，这种相关性和可预测性的程度不同。出现症状（晕厥、心脏骤停）的遗传性离子通道病患者发生室性心律失常的风险最高，而出现心律失常性晕厥是其发生SCD 的前哨信号，经历心脏骤停复苏后患者则是SCD 的高危人群[28]。

在长QT 综合征患者中，比较明确的SCD 危险因素包括静息QT 延长的程度、心律失常事件和特定的基因突变类型[29]。

在儿茶酚胺敏感性VT 患者中，运动试验的心律失常反应程度可以预测其发生不良事件的风险，而要对其进行VT、VF 风险评估，则需要监测基线心电图和运动试验心电图，并需要进行动态监测[30]。

在Brugada 综合征患者中，有症状的患者（心律失常晕厥、心跳骤停）发生SCD 的风险很高，有心脏骤停史者4 年、7 年和10 年的VF 复发风险分别为35%、44%和48%，其VF 复发的平均时间为1.5～2.0 年[31]。在大多数情况下，这些患者均需要进行积极的治疗，如植入ICD。关于这点，目前已经达成了共识，但对于自发性1 型Brugada 样心电图改变无症状患者的SCD 危险分层方法尚不明确。对于存在1 型Brugada 样心电图改变的无症状患者，目前已知的与SCD 风险增加相关的心电图参数包括QRS 波碎裂、早期复极、非胸前导联Brugada 波样改变及信号平均心电图阳性。另外，SCN5A 基因突变可能会增加Brugada 综合征患者发生SCD 的风险[31-33]。非侵入性的程序电刺激检查对Brugada综合征患者的危险分层可能很重要，但在长QT 综合征和儿茶酚胺敏感性VT 患者中，该技术对SCD危险分层并没有指导作用[34]。2020 年共识认为，对于遗传性离子通道病患者，应进行包括临床症状、家族史和非侵入性诊断试验在内的综合VT、VF 危险分层（推荐级别为可取）；部分特定的患者可从EPS 中获益，并可作为无创SCD 危险分层的补充（推荐级别为可能可取）[2]。