吴友伟，张 健，赵素平，吕飒美，史丽萍

（陕西省人民医院消化内二科，陕西 西安 710068）

结肠息肉样病变根据进展情况可分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉两类，其中由肠黏膜上皮增生形成的腺瘤性息肉为结肠直肠癌 （colorectal cancer，CRC） 的癌前病变，其发生恶化的时间常超过5～7 年，且此前患者常无明显的异常症状，难以被发现，并需与非肿瘤病变相鉴别[1-2]。近年来，随着内镜技术发展和进步，其在胃肠道病变早期诊断和治疗中的应用范围和应用价值快速提升。以窄带成像（narrow-band imaging，NBI） 为代表的电子染色结肠镜是消化内镜领域的重要新技术，为准确鉴别肿瘤性与非肿瘤性结肠息肉样病变提供了重要依据[3-4]。刘雪琴等[5]采用结肠镜NBI 对100 例结肠息肉样病变进行观察，结果显示，其诊断肿瘤性息肉的灵敏度和特异度分别为92.59%和90.48%，证实其具有良好的临床应用价值。由于结肠息肉大小与癌变发生率间有一定相关性，而直径＜1 cm 的息肉癌变率低，故本研究拟分析结肠镜NBI 模式在直径＜2 cm及＜1 cm 结肠息肉样病变诊断中的效能，为进一步提升CRC 早期诊断准确率提供参考依据。

资料与方法

一、一般资料

选取2018 年2 月至2019 年2 月期间我院收治的结肠息肉样病变患者86 例作为研究对象，其中男性为41 例，女性为45 例；年龄为23～78 岁，平均年龄为（53±13）岁，累计共检出病灶数目104 个。本研究的纳入标准如下。①完成结肠镜NBI 检查和病理检查者；②年龄为18～80 岁；③患者及家属知晓本研究并签署同意书。本研究排除标准为如下。①肠道准备欠佳或观察不理想者；②有炎症性肠病史或腺瘤性息肉家族史者；③存在严重心肺功能不全者；④存在其他结肠镜检查相关禁忌证者。本研究经陕西省人民医院伦理委员会审核批准。

二、方法

1.结肠镜检查：采用Olympus GIF-H260 电子结肠镜和NBI 系统、CLV-260SL 冷光源以及CV-260SL 图像处理系统对患者进行结肠镜检查。检查前嘱患者禁食、禁水6～8 h，于检查当日早7 点口服乙二醇电解质（69.56 g）加温开水1 L，11 点时按相同剂量服用第2 次，12 点后禁水，并向患者交代相关事项，安抚患者情绪，待无黄色粪渣排出后将普通模式结肠镜进至回盲部，退镜时观察肠道黏膜，发现可疑病灶后采用生理盐水+盐酸利多卡因冲洗肠管表面粪便，分别采用结肠镜常规模式和NBI 模式观察病灶的整体形态、腺管开口类型、毛细血管形态，同时进行清晰度评分，然后根据息肉大小选择相应术式进行切除和活检，取标本送病理组织学检查，完成后抽吸注入肠腔的水和气体，并退出结肠镜。

2.结果评估：所有病例均由2 名经验丰富的内镜医师在不知病理学检查结果的情况下分别进行观察和评估，采用NBI 下国际结肠直肠病变内镜（NBI International Colorectal Endoscopic Criteria，NICE）分型[6]对肿瘤性息肉与非肿瘤性息肉进行鉴别，以病理学检查结果为“金标准”，分析结肠镜常规模式和NBI 模式对结肠息肉样病变的诊断价值。

3.评分和分型标准：图像清晰度评分方法如下。完全辨认不清，计1 分；模糊可见，计2 分；较为清晰，计3 分；非常清晰，计4 分[7]。NICE 分型根据息肉颜色、血管结构、表面结构和病理类型分为3 种类型，1 型为增生性息肉，色泽与周围黏膜相近或者略淡，未见明显单独花边状血管，且腺管均表现为黑点状或白点状；2 型为腺瘤，颜色呈褐色，白色腺管与棕色血管共同存在；3 型为癌，颜色为棕色或深棕色，其中部分区域呈白色，无血管或血管不规则，无腺管等表面结构。

4.统计学方法：采用SPSS 19.0 软件进行数据分析，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料分析采用Wilcoxon 秩和检验，采用一致性Kappa 检验分析结肠镜NBI 模式对肿瘤性与非肿瘤性息肉的鉴别诊断价值，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、结肠息肉样病变基本特征分析

86 例患者共检出结肠息肉样病变104 个，其中位于回盲部 有6 个（5.77%），升结肠19 个（18.27%），横结肠14 个（13.46%），降结肠17 个（16.35%），乙状结肠48 个（46.15%），病灶直径为0.1～2.0 cm，平均直径为（0.72±0.34） cm。

二、NBI 模式与结肠镜常规模式图像的清晰度比较

结肠镜NBI 模式图像上的病变轮廓、腺管开口类型及微血管形态图像清晰度评分均高于结肠镜常规模式，差异有统计学意义（P＜0.05）（见图1、表1）。

三、NICE 分型结果与病理学检查结果比较

根据结肠镜NBI 模式检查结果，将104 处结肠息肉样病变进行NICE 分型，其中1 型39 个（37.50%），包括非肿瘤性息肉34 个（87.18%），腺瘤5 个（12.82%）；2 型57 个（占54.81%），包括非肿瘤性息肉4 个（7.02%），腺瘤51 个（89.47%），腺癌2 个（3.51%）；3 型8 个（占7.69%），包括腺瘤1 个（1/8），腺癌7 个（7/8）（见表2）。

四、不同NICE 分型结肠息肉样病变的形态学特征分析

NBI 模式下观察，不同NICE 分型结肠息肉样病变间的形态学特征差异无统计学意义（P＞0.05）（见表3）。

五、结肠镜NBI 模式检查对结肠息肉样病变的诊断效能

结肠镜常规模式鉴别肿瘤性息肉与非肿瘤性结肠息肉样病变的灵敏度为81.82%，特异度为81.57%，准确率为81.73%，与病理学检查结果间一致性Kappa 值为0.617；NBI 模式鉴别肿瘤性息肉与非肿瘤性结肠息肉样病变的灵敏度为92.42%，特异度为89.47%，准确率为91.35%，与病理学检查结果间一致性Kappa 值为0.814。

表1 结肠镜NBI 模式图像与结肠镜常规模式图像清晰度比较（n）

表2 NICE 分型与病理结果比较

图1 结肠镜常规模式与NBI 模式对结肠息肉样病变检查结果比较

表3 不同NICE 分型结肠息肉样病变的形态学特征分析

六、结肠镜NBI 模式诊断直径＜1 cm 和1～2 cm结肠息肉样病变的效能

结肠镜NBI 模式诊断直径＜1 cm 结肠肿瘤性息肉的灵敏度为92.59%，特异度为86.67%，准确率为90.48%，与病理学检查结果间的一致性Kappa值为0.793；诊断直径1～2 cm 结肠肿瘤性息肉的灵敏度为92.31%，特异度为91.30%，准确率为91.94%，与病理学检查结果间一致性Kappa 值为0.829 （见表4、5）。

表4 结肠镜NBI 模式诊断结肠息肉样病变的效能（n）

表5 NBI 模式对＜1 cm 和1～2 cm 结肠息肉样病变的诊断价值分析

七、漏诊和误诊分析

本研究中有4 处非肿瘤性息肉被误诊为肿瘤性息肉，其中1 处原因为患者肠道准备工作不足，NBI 模式下粪水显示为红色，与微出血病灶极为相似，从而导致误诊；其余3 例为病灶表面血管明显且微结构观察不清（见图1d、1D）。本研究有5 处肿瘤性息肉被漏诊，其中2 处为病灶部位微血管投影信号丢失，导致不规则微血管难以显示；另有3 处虽然在NBI 模式下，隐窝边缘上皮清晰可见，但形态规则，不足以诊断为结肠肿瘤性息肉（见图1e、1E）。

讨 论

CRC 是临床常见消化道肿瘤，目前被认为是涉及多因素、多步骤和多阶段的遗传性病变。文献报道，全球每年新增CRC 患者数量可达120 万例，其中超过60 万患者因此死亡，在我国恶性肿瘤发病率和死亡率中均高居第5 位[8-9]。CRC 多起源于结肠肿瘤性息肉，结肠镜的应用对肿瘤性息肉早期发现和干预具有重要意义，可有效降低CRC 发生风险，同时也可对非肿瘤性病变进行跟踪和随访，从而提升结肠息肉样病变诊断和治疗水平，改善患者身心健康[10]。

结肠非肿瘤性息肉包括炎性息肉、增生性息肉以及血吸虫卵性息肉等，一般不会发生癌变或出血，也无需给予特殊治疗。结肠肿瘤性息肉包括管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛状腺瘤等，结肠肿瘤性息肉是结肠直肠癌主要的癌前病变，应及早进行结肠镜下切除或手术治疗。目前，结肠息肉的主要鉴别依据仍为结肠镜活检病理学检查，不仅耗时较长且容易引起肠黏膜和黏膜下层损伤或粘连，对后续治疗造成不利影响，因此需尽快发展结肠镜新技术并提升依据形态学变化判断息肉性质的水平[1,11]。

一、结肠镜常规模式与结肠镜NBI 模式下的结肠息肉样病变图像特征比较

结肠镜检查的图像清晰度主要与患者肠道环境及检查设备有关，因此除检查前嘱患者充分进行肠道准备外，改进检测设备也可提升视野清晰度，NBI 是一种新型非侵入性诊断方法，其采用窄带滤光器从普通白光中分离出波长为415 nm 的蓝光和波长为540 nm 的绿光作为照明光源来观察息肉病灶，其中蓝光对黏膜表面细微结构和浅表毛细血管网的显示具有良好性能，绿光则有利于显示黏膜深层血管和微结构形态[12]。

本研究86 例患者共检出结肠黏膜息肉样病变104 个，其中回盲部6 个、升结肠19 个、横结肠14 个、降结肠17 个以及乙状结肠48 个，病灶直径0.1～2.0 cm，比较结肠镜常规模式和NBI 模式图像清晰度后发现，NBI 模式在病变轮廓、腺管开口类型及微血管形态方面均具有明显优势。本研究结果证实，采用NBI 模式对结肠息肉样病变进行检查和诊断可提升图像清晰度，对早期黏膜病变和结肠表面微血管形态等具有良好的评价效果，可减少遗漏和经验性误差，提升诊断准确率，同时有利于明确病灶边界，对结肠镜下治疗或活检均具有积极作用。本研究提示，采用结肠镜NBI 模式检查不仅可提升标本阳性率，还可降低创面出血风险，在诊断效果和安全性方面存在明显优势。

二、结肠镜NBI 检查鉴别肿瘤性与非肿瘤性结肠息肉的效能

NICE 分型标准由Hewett 等[13]及Hayashi 等[14]提出和完善，是我国早期CRC 及癌前病变筛查与诊治共识意见推荐的分型方法[15]。文献报道，采用结肠镜NBI 模式检查进行NICE 分型，其鉴别肿瘤性与非肿瘤性结肠直肠息肉的价值较结肠镜普通白光模式及染色结肠镜具有明显优势[16]。本研究中104 个结肠息肉样病变在NBI 模式下的NICE分型为，1 型39 个、2 型57 个、3 型8 个，不同NICE分型结肠息肉样病变的形态学特征差异无统计学意义。本研究病理学检查结果显示，其中非肿瘤性息肉38 个，肿瘤性息肉66 个。与病理学检查结果相比，NBI 模式检查鉴别直径＜2 cm 的肿瘤性与非肿瘤性结肠息肉样病变的灵敏度为92.42%，特异度为89.47%，准确率为91.35%，一致性Kappa 值为0.814，表明其在体积较小的结肠息肉诊断中也具有良好临床诊断价值，且准确率较结肠镜常规模式明显提升，本研究与乔琨等[17]的研究结果相近，亦提示结肠镜NBI 模式检查在结肠直肠息肉样病变早期诊断中具有广阔的应用前景。本研究进一步分析显示，结肠镜NBI 模式诊断直径＜1 cm 和1～2 cm肿瘤性结肠息肉的灵敏度分别为92.59%和92.31%，特异度分别为86.67%和91.30%，准确率分别为90.48%和91.94%，与病理诊断结果间的一致性Kappa 值分别为0.793 和0.829，可见NBI 模式鉴别诊断结肠息肉样病变的准确率不受病灶直径影响，对体积较小的病灶也具有较高的诊断价值。

三、结肠镜NBI 模式检查诊断结肠息肉样病变中的误诊情况分析

结肠镜NBI 模式检查诊断结肠息肉样病变中发生误诊的原因大致可分为肠道准备不足和病灶表面微结构显示不清两类。既往经验表明，影响肠道准备的因素包括患者年龄、营养水平、其他合并症及部分药物[18]。本研究分析了误诊和漏诊情况后发现，1 处病灶误诊为肿瘤性息肉是因患者肠道准备工作不足所致，NBI 模式下残余粪便与微出血病灶及息肉发生混淆，进一步调查原因，为患者术前未按医嘱进行低渣饮食；另有3 处误诊是因息肉表面血管明显而微结构显示不清，可能与病灶体积较小（直径约0.3 cm）有关，导致医师对病灶性质判断失误。同时，本研究5 处漏诊的肿瘤性息肉中，2 处为病灶部位微血管投影信号丢失，导致医师对不规则微血管难以进行准确判断；另有3 处为隐窝边缘上皮清晰可见但形态规则，不足以确诊为肿瘤性息肉。可见，影响NBI 诊断直径＜2 cm 的结肠息肉样病变的主要因素为病灶环境、血管信号和病灶形态。

总之，结肠镜NBI 模式用于结肠息肉样病变检查图像的清晰度较结肠镜常规模式明显提升，对直径＜2 cm 的结肠息肉样病变具有较高的鉴别诊断价值，可在临床推广应用。