李厚敏，谢军，余其贵，杨琳琳，陈娟

合肥市第二人民医院全科医学科，安徽 合肥 230000

急性脑梗死是临床中常见的致残率和死亡率较高的缺血性脑血管疾病，同时也是血栓形成性疾病之一[1]，其发生的主要病理过程包括动脉粥样硬化和血栓形成。动脉粥样硬化是众多心脑血管疾病共同的病理基础，当今社会动脉粥样硬化性疾病已严重影响人民群众的身体健康，成为我国死亡人群的主要死亡原因之一[2-3]。血栓形成的原因比较复杂，主要包括纤溶系统失衡、凝血系统及血小板活化等。目前随着临床中血栓弹力图(thrombelastography，TEG)越来越广泛的应用，其为监测血栓提供了更为可靠全面的依据。目前对血栓弹力图结合颈动脉内膜厚度及血浆二十碳三烯酸(eicosatrienoic acid，EETs)的评估模型对于脑梗死患者评估研究较少。本研究分析不同严重程度脑梗死患者血栓弹力图各参数、颈动脉硬化程度及血浆EETs水平的相关性，进而评价血栓弹力图结合颈动脉内膜厚度及血浆EETs 评估模型对于评估脑梗死的发生风险、严重程度的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取合肥市第二人民医院全科医学科2018 年7 月至2019 年11 月期间住院并抗栓治疗的120 例急性脑梗死患者为研究对象。纳入标准：年龄大于55 岁；首次发病；急性起病2 d 内入院，经头颅CT/MRI/DWI 等相关辅助检查确诊为急性脑梗死。排除标准：血小板计数＞450×109/L或＜100×109/L；合并脑出血、短暂性脑缺血发作(TIA)、心源性脑梗死患者；有使用抗栓治疗药物禁忌证；严重肝、肾功能不全；合并严重感染、肿瘤、使用全身免疫抑制药物(如激素)。所有入选者询问疾病病史、用药情况、吸烟饮酒史等。120例患者中男性78例，女性42例；年龄55～89岁，平均(73.05±7.357)岁。根据美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS量表)评分将患者分型为轻度组35例(NIHSS评分1～15分)、中度组43例(NIHSS评分16～30分)、重度组42例(NIHSS评分31～45分)。

1.2 观察指标与检测方法

1.2.1 血栓弹力图各参数值及部分生化指标检测 入选患者均于次日晨起空腹抽取静脉血,抗凝管采集血样2 h 内使用北京乐普公司出产的CFMS 血栓弹力图仪进行检测，试剂使用配套试药花生四烯酸、二磷酸腺苷和巴曲酶激活剂。血栓弹力图参数包括K值(凝血酶形成时间)、R 值(反应时间)、Angle 值(血凝块形成速度)、MA 值(最大血块强度)。抗凝管采集血样2 h 内使用罗氏Cobas 全自动化学发光免疫分析系统采集总胆固醇(TCHO)、高密度脂蛋白(HDL)、甘油三脂(TG)、C-反应蛋白(CRP)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)等指标。

1.2.2 颈动脉内膜情况 使用TOSHIBASSA600彩色颈动脉超声检测仪检查颈部动脉动脉壁的厚度、斑块及狭窄情况。颈动脉粥样硬化程度标准及劲动脉狭窄标准(根据2003年美国放射超声会议推荐的颈动脉狭窄超声诊断标准[4])：颈动脉内-中膜厚度(IMT)＜1.0 mm的无斑块者定义为颈动脉内膜正常；1.0 mm≤IMT＜1.5 mm 者为颈动脉内膜增厚；IMT≥1.5 mm 且收缩期峰值流速＜125 cm/s定义为斑块形成；当多普勒彩超提示收缩期峰流速＞125 cm/s，提示管腔狭窄。

1.2.3 EETs 用肝素钠抗凝管采集患者入院次日清晨空腹肘静脉血5 mL，充分混匀，离心后提取血浆采用ELISA法测定血EETs的浓度。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0 统计软件进行数据的统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间均数比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析(One-way ANOVA)；非正态分布的计量资料以中位数M(P25，P75)表示，采用非参数检验(Kruskal-Wallis检验)；计数资料采用百分数表示，组间比较采用χ2检验；采用二分类Logistic回归分析脑梗死重度组(NIHSS评分＞30)的有关危险因素；利用受试者工作特征(ROC)曲线检验血栓弹力图参数及血浆EETs 水平预测脑梗死严重程度的效力；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的基线资料比较 三组患者在年龄、性别、吸烟史、高血压病史、糖尿病史、TCHO)、HDL、TG、CRP、ALT、AST、Cr、大动脉粥样硬化脑梗死、小动脉闭塞脑梗死等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，但三组间UA水平比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 三组患者的血栓弹力图各参数和血浆EETs含量比较 三组患者静脉血的TEG各参数及EETs指标均存在不同，差异均有统计学意义(P＜0.05)；与轻度组和中度组比较，重度组TEG 参数中R、K 值明显缩短，差异有统计学意义(P＜0.05)；与轻度、中度组比较，重度组TEG参数中α角、MA值明显延长，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 三组患者的基线资料比较[，例(%)，M(P25，P75)]

指标年龄(岁)男性吸烟高血压糖尿病大动脉粥样硬化型小动脉闭塞型TCHO(mmol/L)Cr(mmol/L)HDL(mmol/L)TG(mmol/L)UA(μmol/L)CRP(mg/L)ALT(U/L)AST(U/L)轻度组(n=35)72.31±8.67 21(60.0)23(65.7)20(57.1)18(51.4)4(11.4)31(88.6)4.20±0.76 69.23±15.17 0.92(0.75，1.09)1.47(1.05，2.13)293(228，328)365(1.60，5.40)26(18，35)26(20，40)中度组(n=43)73.12±6.50 22(51.2)30(69.8)28(65.1)23(53.5)7(16.3)36(83.7)3.91±0.82 76.3±15.56 0.98(0.82，1.18)1.43(1.05，2.33)350(296，415)4.01(1.60，8.70)21(16，53)25(20，46)重度组(n=42)73.60±7.12 25(59.5)32(76.2)31(73.8)25(58.1)9(21.4)33(78.6)4.26±0.90 71.07±10.60 0.92(0.81，1.16)1.45(0.89，2.13)312(272，358)4.03(2.60，6.58)24.5(18.75，40)24(20，33)F/χ2值0.289 0.828 1.051 2.373 0.381 1.382 P值0.750 0.661 0.591 0.305 0.827 0.501 2.197 2.799 1.208 0.407 11.008 0.904 0.060 0.442 0.116 0.065 0.547 0.816 0.004 0.636 0.970 0.802

表2 三组患者的血栓弹力图各参数和血浆EETs含量比较

表2 三组患者的血栓弹力图各参数和血浆EETs含量比较

注：与中度组、重度组比较，aP＜0.05，重度组与中度组比较，bP＞0.05；轻度组与中度组比较，cP＞0.05；重度组与轻度组、中度组比较，dP＜0.05。

例数35 43 42组别轻度组中度组重度组F值P值R(min)8.04±2.28a 7.18±1.31 6.99±1.51b 3.936 0.022 K(min)2.93±0.77a 2.44±0.54 2.11±0.50b 8.337 0.001 Angle(deg)53.85±8.08a 58.42±7.33 61.12±7.70b 8.628 0.001 MA(mm)57.84±6.67a 62.96±6.75 65.76±7.55b 12.352 0.001 EETs(pg/mL)56.03±13.14c 52.59±12.40 42.60±11.62d 11.657 0.001

2.3 三组患者的颈动脉内膜情况比较 根据颈动脉彩超结果将患者分为颈动脉内膜正常9 例(7.5%)、内膜硬化 17 例(14.17%)、内膜斑块形成 76 例(63.33%)、内膜管腔狭窄 18 例(15%)。120 例患者中，63.33%患者有颈动脉内膜斑块形成，其中重度脑梗死占脑梗死重度组的69.05%；内膜管腔狭窄共18例，重度脑梗死占脑梗死重度组的23.81%；脑梗死重度组患者多有颈动脉内膜斑块形成和内膜管腔狭窄；斑块形成、内膜管腔狭窄的患者中、重度脑梗死发生率高于颈动脉内膜正常、内膜硬化患者，差异具有统计学意义(χ2=14.457，P=0.025＜0.05)，见表3。

表3 三组患者的颈动脉内膜情况比较[例(%)]

2.4 急性脑梗死血栓弹力图各参数与EETs的相关性 Pearson 相关性分析结果显示，血浆EETs 水平与Angle、MA值水平呈负相关(P＜0.05)，与R值和K值水平无明显相关性(P＞0.05)，见表4。

表4 急性脑梗死血栓弹力图各参数与EETs的相关性

2.5 影响重度脑梗死患者预后的因素 采用二分类Logistic 回归分析临床因素、部分生化因素及血栓弹力图各参数与神经功能严重缺损(NIHSS 评分＞30)的关系，发现血栓弹力图参数Angle、MA值是急性脑梗死患者神经功能恶化的独立危险因素(P＜0.05)，K值及血浆EETs 是急性脑梗死神经功能良好的保护因素(P＜0.05)，见表5。

表5 影响重度脑梗死患者预后的因素

2.6 血栓弹力图各参数及血浆EETs水平预测脑梗死患者严重程度的效能 利用人血浆EETs预测脑梗死严重程度的ROC 曲线下面积(AUC)为0.734 (95%CI：0.641～0.826，P＜0.05)，提示效力较好。根据ROC曲线计算出EETs的最佳预测临界值为51.765 pg/mL。用最佳临界值进行诊断试验，诊断神经功能严重缺损(NIHSS评分＞30)的敏感性为61.5%，特异性为81%，阳性预测值是63.54%，阴性预测值为79.62%；表示当患者EETs含量大于51.765 pg/mL时，其初步判断脑梗死患者神经功能严重缺损为轻中度(NIHSS评分≤30分)的概率达79.62%，提示临床预后较好。ROC 曲线分析显示：TEG参数K值=1.95 min为脑梗死神经功能严重缺损(NIHSS 评分＞30 分)与神经功能严重缺损为轻中度(NIHSS 评分≤30 分)的最佳诊断临界值(曲线下面积为0.694，灵敏度为88.5%，特异度为54.8%)，而TEG 其他参数在预测脑梗死患者严重程度的ROC 曲线分析中，其曲线下面积均小于EETs、K 值的曲线下面积，见表6和图1。

表6 血栓弹力图参数与血浆EETs 指标预测急性脑梗死患者严重程度的效能

图1 血栓弹力图各指标与EETs 水平预测急性脑梗死患者神经功能缺损ROC曲线

3 讨论

急性脑梗死是一种常见的高致残率、高死亡率的动脉粥样硬化血栓性疾病，在动脉粥样硬化血栓形成的过程中，机体发生不同程度凝血功能异常，包括血液凝固、血小板黏附增加、纤溶活性下降等[5-6]。血栓弹力图(TEG)是用全血测定血栓的物理性质，是记录凝血和纤溶过程的动态试验，可以全方位检测血液中血小板功能、凝血酶生成、纤维蛋白原水平和纤维蛋白溶解过程，它具有较高的再现性[7]。国内一些研究认为TEG在评价急性脑梗死患者早期凝血系统变化、预测抗栓治疗短期预后更具灵敏性和全面性，对判断脑梗死的长期预后有一定临床意义[8-9]。SHI等[10]研究发现急性缺血性脑卒中早期神经功能恶化患者中糖尿病的比例更高，血栓弹力图参数R 值明显缩短，ROC 工作曲线表明R 值≤3.45 min 为最佳诊断临界值，敏感度为87.9%，特异性为40.3%，凝血反应时间缩短是3 d内发生进展性脑卒中的独立危险因素。YAO等[11]研究认为较高的MA值是脑梗死患者生活能力预后不良的独立危险因素。本研究中三组脑梗死患者糖尿病分布无统计学差异；ROC 曲线显示，TEG 参数K 值=1.95 min 为区分脑梗死神经功能严重缺损(NIHSS 评分＞30 分)与神经功能严重缺损为轻中度(NIHSS 评分≤30 分)的最佳诊断临界值(曲线下面积为0.694，灵敏度为88.5%，特异度为54.8%)，而R 值、MA 值预测脑梗死患者严重程度的ROC 曲线下面积小于K值。本研究发现，与中度组和轻度组脑梗死比较，重度组的 TEG 参数中 R、K 值明显缩短，Angle、MA值明显延长，血液处于高凝状态，差异具有统计学意义(P＜0.05)。有研究表明急性脑梗死患者中颈动脉狭窄所占比例显著升高，中、重度颈动脉血管狭窄是引起脑梗死的独立危险因素，并且患者病死率也明显增加，颈动脉管腔狭窄越严重，脑梗死发生率越高(P＜0.05)[12-13]。这与本研究结果是一致的，120例患者中，63.33%的患者有颈动脉内膜斑块形成，脑梗死重度组多有颈动脉内膜斑块形成和内膜管腔狭窄，颈动脉斑块形成与管腔狭窄患者中、重度脑梗死发生率高于颈动脉内膜正常及内膜硬化患者，劲动脉内膜增厚越严重，发生脑梗死的概率越高，脑梗死的神经功能缺损越严重。

人体内花生四烯酸被细胞色素P450 (CYP)表氧化酶代谢为多种生物活性产物，其中包括对心脑血管疾病影响极大的为EETs，其具有舒张血管、促血管生成、抗血小板聚集、抗氧化、抗炎、调节脑血流等功能，对心脑血管具有保护作用[14-15]。刘佩芳等[16]动物研究发现14,15-EETs 可减少缺血性大鼠脑损伤神经元凋亡、抑制sEH 活性，可能成为缺血性脑血管疾病的潜在治疗靶点。一些研究发现脑梗死患者血浆中EETs水平低于正常对照组，脑梗死面积越大、EETs 水平越低、神经功能受损程度越严重[17-18]。这与本研究结果是一致的，本研究结果显示低EETs含量是脑梗死发病的独立危险因素，这提示临床中可利用增加EETs的合成或减少其分解，从而以期达到降低脑梗死的发生风险。本研究利用ROC工作曲线检验人血浆EETs含量预测脑梗死患者严重程度的效能较好，表示当患者EETs含量大于51.765 pg/mL时，其初步判断脑梗死患者神经功能缺损程度为轻中度(NIHSS评分≤30分)的概率达79.62%，提示临床预后较好。本研究得出血浆EETs含量预测脑梗死患者严重程度的敏感性不高，这可能与样本量偏少、未能使用质谱仪等更精准的实验方法检测EETs含量相关。

综上所述，不同严重程度脑梗死患者血TEG 各参数、EETs 及颈动脉内膜指标均明显不同；颈动脉粥样硬化的程度与脑梗死严重程度有关；急性脑梗死患者TEG参数与EETs 水平存在较强的相关性，低EETs 是脑梗死发病的独立危险因素。血栓弹力图对于急性脑梗死的诊断、早期严重程度评价以及高凝状态监测，均具有很高的临床实用价值。可以根据EETs的含量预测急性脑梗死患者神经功能受损严重程度，通过EETs的检测筛选脑梗死的高危人群，从而为脑梗死的个体化治疗提供引导。