廖建祥，刘远铭，张晓珍，李凤琴

作者单位： 364000 福建省龙岩市第二医院

随着社会经济条件、卫生医疗水平的提高，人民群众的健康意识逐渐提升，健康体检时发现问题需要手术治疗的人员越来越多。胸腔镜手术目前已是广泛应用于胸外科领域的一种治疗手段，相较于传统的开胸手术其具有创伤小、恢复快、住院时间短等特点。但胸腔镜手术后疼痛为重度疼痛，严重妨碍患者术后深呼吸及用力咳嗽，导致肺膨胀及排痰困难，增加术后肺部并发症，如低氧血症、肺不张和肺部感染等[1]。因此，采取有效简单的方法管理胸腔镜手术围术期疼痛对于患者的术后恢复具有重要的临床意义。前锯肌平面阻滞(SAPB)是由Blanco等[2]在2013年提出的一种新的麻醉阻滞技术，可阻滞肋间神经前外侧皮支，穿刺部位表浅，彩色超声下容易定位，且镇痛效果确切、操作简单、并发症少。现有的研究表明，前锯肌平面阻滞能够提供良好的侧胸壁镇痛，已逐步应用在胸腔镜手术的围手术期疼痛管理[3]。本研究观察超声引导前锯肌阻滞复合全麻在胸腔镜手术围术期中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 回顾性分析2020年3-9月于龙岩市第二医院行择期胸腔镜手术治疗的64例患者临床资料。根据所接受麻醉方式不同，分为常规组34例(单纯全身麻醉)和研究组30例(术前超声引导前锯肌阻滞复合全麻)。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)经实验室、影像学检查确诊，择期接受胸腔镜手术治疗；(2)临床资料完整；(3)ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；(4)年龄≥18岁。排除标准：(1)急诊手术者；(2)ASA分级≥Ⅲ级者；(3)因故中转开胸手术者；(4)既往有胸部外伤、胸膜感染史者；(5)高血压且病情未得到控制的患者；(6)同期行其他手术者；(7)临床资料不完整者。

1.3 方法 采用东华电子病历门户系统及麻醉信息系统查阅患者住院期间电子病历、病程、实验室检查报告、影像学检查报告、护理记录单、麻醉记录单、麻醉术后随访记录等，并对所获资料进行分析。

1.4 观察指标 比较2组患者各时点[麻醉前(T0)、切皮后5 min(T1)、拔管前即刻(T2)]平均动脉压(MAP)与心率(HR)，术中患者舒芬太尼、丙泊酚使用剂量，术后2、6、12、24 h静息状态及咳嗽状态患者VAS评分。

2 结 果

2.1 不同时点MAP与HR比较 2组T0时MAP与HR比较差异无统计学意义(P>0.05)；T1、T2时研究组MAP与HR表现均较同组T0时上升或增加，但研究组上升和增加的幅度小于常规组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者不同时点MAP与HR比较

2.2 术中麻醉药物使用剂量比较 研究组术中舒芬太尼、丙泊酚使用剂量均少于常规组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 2组患者术中麻醉药物使用剂量比较

2.3 术后不同时点静息状态与咳嗽状态VAS评分比较 研究组患者术后不同时点静息状态与咳嗽状态下VAS评分均低于同期常规组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 2组患者术后不同时点与状态下VAS评分比较分)

3 讨 论

近年来，随着腔镜技术的发展及向基层医院的普及，快速康复外科理念在我国迅速发展。如何使患者早日下床活动，促进胃肠蠕动，减少肺炎等并发症的发生，提高患者满意度，缩短住院时间，加快床位周转等成为大家关注的热点。围术期镇痛管理为其重要的一个环节，提倡术中减少阿片类、无阿片类镇痛药物的使用，以及B型超声可视化神经阻滞的安全有效简单，为患者提供可靠的镇痛方法，减少恶心呕吐的发生。

人体肋间神经外侧皮支主要于肋角前方发出，同时斜穿于前锯肌约腋中线水平，浅出后分为前支、后支，分别于胸外侧壁、肩胛区皮肤分布[4]。超声引导前锯肌平面阻滞，以腋中线第5肋骨为定标点，在超声可视下将局部麻醉药注射在前锯肌浅层或深层，通过局麻药液在前锯肌平面的扩散达到阻滞效果，这种方式不仅操作简单、快速、效果确切、并发症少，可为侧胸壁提供良好的镇痛效果[5]。

本研究结果显示，2组T0时MAP与HR比较差异无统计学意义；T1、T2时研究组MAP与HR表现均较同组T0时上升或增加，但研究组上升和增加的幅度小于常规组。提示超声引导前锯肌阻滞复合全麻可减轻手术创伤对患者MAP与HR造成的影响，有效降低患者MAP并减缓其心率。分析原因：全麻是一种手术常用的麻醉方式，其可使患者的意识、感觉在一定时间内消失。在手术治疗过程中，全麻无法阻断术区伤害性刺激性对中枢神经的传导，仅能抑制边缘系统、下丘脑对患者大脑皮层造成的投射[6]。研究表明，在胸腔镜患者手术中进行超声引导下前锯肌阻滞复合麻醉，可避免侧胸壁手术切口的疼痛刺激传导至大脑中枢，故患者生命体征较平稳。

本研究结果中研究组术中舒芬太尼、丙泊酚使用剂量均少于常规组。说明在胸腔镜手术中应用超声引导前锯肌阻滞复合全麻，能够减少术中麻醉药物使用剂量。分析其原因为前锯肌平面阻滞能阻断肋间神经外侧皮支神经冲动的传导，使该神经所支配的区域麻醉，能够有效抑制外周损伤冲动向中枢的传递，阻止外周和中枢敏化，发挥预先镇痛作用，进而减少术中麻醉药物的使用剂量[7-8]。

此外，本研究中研究组患者术后不同时点静息状态与咳嗽状态下VAS评分均低于同期常规组。说明超声引导前锯肌阻滞复合全麻可减轻患者术后静息与咳嗽时的疼痛程度。神经阻滞不仅能有效减少术中阿片类药物用量，而且神经阻滞持续时间较长，可有效缓解术后的急性疼痛，是多模式镇痛方案中的重要技术。复合前锯肌阻滞有助于减轻患者术后疼痛，以促进患者术后呼吸、咳嗽，并且患者呼吸幅度并不会因疼痛的影响而受限制，能够加快术后康复[9-10]。本研究样本量相对较少，可能研究结果存在一定偏差，故需要相关学者后续设计随机对照临床研究进一步评估前锯肌平面阻滞在胸腔镜手术中的应用，对术中术后急性疼痛、阿片类药物用量、围术期恢复情况、并发症及术后慢性疼痛发生率的影响。

综上所述，超声引导前锯肌阻滞复合全麻在胸腔镜手术围术期中的应用效果显著，能够有效缓解胸腔镜手术患者术中、术后急性疼痛，可减轻手术创伤应激对患者MAP与HR造成的影响，减少围术期麻醉药物使用剂量，有助于改善患者术后不同时间与状态下的疼痛程度。