陈俊，严争，刘凡

新生儿窒息是指由于各种因素，在孕期或分娩时新生儿生后1 min内未形成自主呼吸或呼吸异常的缺氧性疾病，是围生期的常见疾病，可继发严重并发症，表现为多脏器损伤(心、肺、脑、消化道、肾脏等)、低氧血症、高碳酸血症及代谢性酸中毒等，甚至造成脑瘫、智力运动发育落后、死亡等后果，严重威胁新生儿生命，大大降低生活质量[1-2]。窒息早期，机体首先保障心、脑等生命器官血供，随着缺氧及酸中毒加重，血流重新分布，造成机体多脏器损伤[3]。其主要机制有血流动力学改变，缺氧缺血再灌注损伤等导致全身多脏器功能障碍。炎性因子的释放是多脏器损伤、免疫紊乱的主要原因。白细胞介素-6(IL-6)是一种多功能细胞因子，在炎性反应早期即可出现升高，IL-6水平越高反映炎性反应越重。C反应蛋白(CRP)是肝脏合成的炎性反应急性时相蛋白，受IL-6调节，参与炎性反应的发生。本研究观察IL-6、CRP在新生儿窒息后感染患儿血中的变化，分析IL-6与CRP联合检测用于新生儿窒息后感染的诊断价值，为诊断提供新思路。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 利用前瞻性研究，选择2019年3-10月在福建医科大学附属福州市第一医院出生的新生儿100例为研究对象，根据有无窒息、感染分为窒息感染组(n=32)、窒息非感染组(n=22)和对照组(n=46)。窒息感染组男15例，女17例，胎龄(37.60±2.40)周，出生体质量(2 906.02±312.11)g；剖宫产16例，顺产16例，入院日龄0.5～1.5 h；新生儿败血症9例，新生儿肺炎15例，新生儿坏死性小肠结肠炎8例。窒息非感染组男10例，女12例，胎龄(37.80±2.20)周，出生体质量(2 790.12±291.03)g，剖宫产11例，顺产11例，入院日龄0.5～1 h。对照组男23例，女23例，胎龄(38.20±1.20)周，出生体质量(2 810.10±291.01)g；剖宫产31例，顺产15例，入院日龄0.5～3 h。3组新生儿性别、胎龄、出生体质量、分娩方式、日龄比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 选择标准 纳入标准：孕母无妊娠并发症、结缔组织病、宫内感染、胎膜早破等疾病史；新生儿性别不限。排除标准：先天性畸形(心、脑、肾、消化道等)、遗传代谢病、有严重并发症等新生儿。

1.3 诊断标准 新生儿窒息诊断标准：参照2016年新生儿窒息诊断的专家共识的“双轨制”[1]，依据：(1)产前有可致窒息的高危因素。(2)轻度窒息：Apgar评分1 min或5 min≤7分，伴脐动脉血气分析pH<7.2；重度窒息：Apgar评分1 min≤3分或5 min≤5分，伴脐动脉血气分析pH<7.0，未建立有效自主呼吸。(3)排除其他引起低Apgar评分的病因。其中，(2)、(3)为必要条件，(1)为参考指标。Apgar评分[4]包括5项内容(肤色、呼吸、肌张力、反应灵敏性、心率)，每项分为0、1、2分，满分10分。窒息后感染诊断：依据症状(如气促、呼吸费力、皮肤青紫、低温症、心动过缓、腹胀、呕吐、出血等临床表现)、体征(如鼻翼扇动、胸廓膨隆、三凹征阳性、肺部听诊啰音、腹部膨隆、腹壁静脉曲张等)和辅助检查(胸片、腹片、血液非特异性指标、血培养)综合判断。

1.4 观察指标与方法 比较3组IL-6、CRP水平，分析IL-6、CRP对感染诊断的影响程度并绘制ROC曲线。标本采集：所有新生儿均于生后24 h内取外周静脉血2～3 ml，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)双抗二步夹心法检测IL-6、CRP水平。

2 结 果

2.1 各组新生儿血清IL-6、CRP水平比较 3组IL-6、CRP水平比较差异均有统计学意义(P<0.01)；窒息感染组、窒息非感染组IL-6、CRP水平高于对照组，且窒息感染组IL-6、CRP水平高于窒息非感染组(P<0.01)。见表1。

表1 3组IL-6、CRP水平比较

2.2 IL-6、CRP对新生儿窒息后感染诊断的影响 以窒息后感染作为因变量，分别以IL-6、CRP作为协变量，做二元Logistic回归分析(窒息非感染赋值为0、窒息感染赋值为1)。模型拟合信息显示，模型预测是否感染准确性为81.8%>50%，提示模型与观测值拟和度好。IL-6对新生儿窒息后感染诊断影响度低(OR=1.003，P=0.526)；CRP是影响新生儿窒息后感染诊断的重要因素(OR=1.265，P=0.000)。见表2。

表2 IL-6、CRP对新生儿窒息后感染影响的二元Logistic回归分析

2.3 IL-6、CRP单独检测、联合检测对新生儿窒息后感染的诊断价值 IL-6的ROC曲线的AUC=0.698±0.050(95%CI=0.600～0.797)，根据约登指数0.379，找出阳性临界值105.35 pg/ml，其诊断灵敏度为43.75%，特异度为94.12%。CRP的ROC曲线的AUC=0.863±0.036(95%CI=0.793～0.933)，根据约登指数0.642，找出阳性临界值11.48 mg/L，其诊断灵敏度为90.62%，特异度为73.53%。IL-6联合CRP检测的ROC曲线的AUC=0.853±0.037(95%CI=0.781～0.926)，约登指数0.673，其诊断灵敏度为93.75%，特异度为73.53%。见表3、图1。

表3 IL-6、CRP水平对评估新生儿窒息后感染的价值分析

图1 IL-6、CRP单独检测、联合检测诊断新生儿窒息后感染的ROC曲线分析

3 讨 论

新生儿窒息是全球性问题，窒息后缺氧性多器官损伤增加了新生儿致残率和病死率，并发诸多并发症。我国报道新生儿窒息发生率为1.14%～11.7%，国外为5%～6%，我国窒息发生率高于发达国家[1，5]。冯琼等[6]研究提示，总器官损伤发生率及多器官损伤发生率方面，重度窒息患儿高于轻度窒息患儿，除肝脏外，肺部、肾脏、心脏、胃肠道及脑损伤发生率前者高于后者。邹芸苏等[3]研究认为，新生儿窒息后胃肠道、肝、脾等血流灌注量均显著减少，血流灌注不足和复苏后再灌注损伤以致多脏器损伤，其中肝脏损害发生较晚。近年来发现，窒息缺氧后血流再灌注损伤引起的组织过度炎性反应是造成组织损伤的主要原因。Del Giudice等[7]研究认为，炎性反应方面的大多数研究均采用两种功能相关的生物标志物(IL-6和CRP)，其被一致认为是炎性反应的生物标志物，在炎性反应过程中大量分泌，被普遍用于评估炎性反应的存在和严重程度。

IL-6是在1982年由Content首次从小鼠成纤维细胞中提取后发现，是一种多向的四螺旋束细胞因子，具有多种生物活性，在体内发挥多种功能，广泛参与造血、急性噬菌体反应、免疫反应等过程。其可来源于多种组织细胞，例如单核—巨噬细胞系统、T淋巴细胞、B淋巴细胞、血管内皮细胞、成纤维细胞、癌细胞株等，诱导免疫细胞的增殖和分化，产生特异性抗体，诱导肝细胞应激产生急相期蛋白引发急性炎性反应，增强NK细胞及CTL等杀瘤作用。Schmidt-Arras等[8]研究表明，IL-6是肝细胞稳态的关键，是一种有效的肝细胞有丝分裂原，是急性期反应和感染防御的重要诱导剂，与肝脏再生和代谢有关。在靶细胞上，IL-6可与信号转导亚基gp130结合，可与膜结合成复合物，还可与可溶性IL-6受体结合，诱导细胞内信号传递。Gillani等[9]研究表明，IL-6、IL-18、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等参与了缺氧缺血性免疫损伤过程。Rose-John等[10]发现IL-6是一种多向性细胞因子，在免疫反应中具有广泛的作用。国内陈凤飞[11]、张利春等[12]研究表明，新生儿缺氧随着病情加重，IL-6进行性升高，并与其他炎性因子如IL-18、CRP等共同参与炎性反应过程。刘爱霞等[13]研究表明，随着新生儿窒息程度加重，内脂素及IL-6水平升高，IL-6越高表明机体缺氧程度越高,当机体发生缺氧、炎性反应、感染、肿瘤等刺激时，炎性因子、毒素等会刺激巨噬细胞、淋巴细胞，促进IL-6生成增多，炎性因子与缺氧是相互促进的。

CRP是一种受促炎细胞因子(如TNF-ɑ、IL-6、IL-1等)的调节，特别是IL-6，在肝脏诱导产生的，可反映机体感染、炎性反应、组织损伤水平的生物标志物[14]，其在天然或固有免疫反应中具有重要的生理保护功能，是一种急性时相蛋白。李秋钰等[15]认为，当发生炎性反应时，CRP浓度迅速增加到1 000倍以上，能够快速识别细胞坏死过程中暴露的或者病原体表面的特殊分子构型并与其结合，在组织损伤或者感染后的数小时里快速合成，参与了宿主防御，是先天免疫应答的一分子，一直以来作为临床上提示炎性反应的非特异性标志物。彭蕾等[16]研究认为，引起CRP升高原因有很多，如细菌、病毒、真菌、支原体等，其中细菌感染最常见，其他感染CRP上升不明显，其水平升高为细菌感染的诊断提供了依据，特别是新生儿败血症，其数值可显著升高，另外受胎龄、孕母因素等影响，新生儿出生早期可出现CRP升高，故不宜单看CRP指标来判断感染，需结合其他指标综合判断。Sproston等[17]研究认为，CRP有nCRP和mCRP两种亚型，nCRP亚型在炎性反应、组织损伤和感染部位可不可逆地解离为5个mCRP亚单位，nCRP较mCRP表现出更多的抗炎活性，nCRP亚型激活经典补体通路，诱导吞噬促进细胞凋亡，mCRP促进循环白细胞向炎症区域的趋化和募集，并能延缓细胞凋亡，另外CRP还能诱导炎症部位产生IL-6和TNF-ɑ。Fredly等[18]研究表明，通过对窒息新生儿的低温治疗，发现皮肤微循环中有炎性反应，复温后CRP升高，高乳酸、低血氧饱和度的婴儿产生高CRP。Watt等[19]研究认为CRP作为炎性标志物，高水平的CRP与高水平的炎性反应、损伤或感染的程度正相关。

本研究结果显示，与对照组比较，窒息感染组、窒息非感染组IL-6、CRP水平升高；与窒息非感染组比较，窒息感染组IL-6、CRP升高，提示窒息发生后IL-6、CRP水平升高，并发感染时，上述因子进行性升高，也证实窒息可造成免疫紊乱，并可进一步促进炎性因子的生成。二元Logistic回归分析显示，CRP是影响新生儿窒息后感染的重要因素，且CRP越高，诊断感染的可能性越高；CRP的OR值为1.265，提示CRP每高一个单位，窒息新生儿诊断感染的可能性是低一个单位的1.265倍。

单独检测IL-6对于预测窒息后感染的正确率为0.698±0.050，以105.35 pg/ml为阳性临界值时，灵敏度43.75%，特异度94.12%。程丽琴等[20]、古晓珊等[21]研究结果显示，IL-6对于预测缺氧性炎性反应的灵敏度分别为82.5%、81.4%，特异度分别为81.5%、82.4%。本研究IL-6的特异度与程丽琴、古晓珊等研究结果相近，而灵敏度稍低。单独检测CRP对于预测窒息后感染的正确率为0.863±0.036，以11.48 mg/L为阳性临界值，灵敏度为90.62%，特异度为73.53%。刘其爱等[22]研究结果显示，CRP对于预测缺氧性炎性反应的灵敏度为87.8%，特异度为85.5%。本研究CRP的具有较好的灵敏度、特异度，与刘其爱等[22]研究结果相近，数值较其稍高。联合检测IL-6和CRP对于预测新生儿窒息后感染的正确率为0.853±0.037，灵敏度为93.75%，特异度为73.53%。以上分析结果进一步证明，受窒息缺氧、缺血的影响，机体炎性因子早期即可快速升高，此次标本来源于出生24 h内外周血，提示在窒息后24 h内，血清变化就可被检测出。单独检测IL-6具有较高的特异度、阳性预测率，灵敏度不高；单独检测CRP具有较高的灵敏度、特异度，但阳性预测率较IL-6稍低；两者联合较单独检测IL-6或CRP，对于窒息后感染诊断具有较高的准确性、灵敏度、特异度、阳性预测率。

综上所述,血清IL-6、CRP作为机体缺氧性损伤的炎性因子，在窒息缺氧的早期即可检测出来，在缺氧合并感染的情况下，炎性因子进一步生成；其中，CRP对于是否诊断感染具有重要影响；联合检测较IL-6或CRP单独检测可提高灵敏度、特异度、阳性预测率，有助于提高新生儿窒息后感染诊断的准确率，预测新生儿窒息后不良预后。但由于本研究时间、样本量的局限性，故研究结果可能与实际有一定的偏差，未能进一步研究，包括后期IL-6、CRP复查结果、多器官损伤程度等。因此期待日后选取更多样本并跟踪随访来论证这一观点。