陈赛英

作者单位： 351100 福建省莆田市第一医院妇产科

先兆流产是临床常见的妊娠并发症，多见于妊娠早期，发病率约占全部妊娠的12.5%。随着我国女性生育年龄的不断提高、女性生活及工作压力较大及生活方式的改变等，本病在临床的发病率逐年升高，若未得到及时有效的治疗，可引发完全流产，甚至造成不孕[1]。本病的发病机制尚未明确，多认为与染色体异常、母体免疫功能异常、内分泌异常等有关，还与妊娠期黄体功能不足、孕激素(P)生成减少、子宫内膜发育不良、子宫平滑肌兴奋性降低等有关[2]。黄体功能不全是导致先兆流产的主要病因，导致卵巢排卵后P分泌不充分，子宫内膜对受精卵着床的容受性降低，引发流产。外源性补充P是临床治疗先兆流产的主要手段。黄体酮是最早用于治疗先兆流产的药物，可改善黄体功能，抑制子宫收缩，抑制流产[3]。近年来，地屈孕酮得到推广应用，其具有与内源性P十分相似的结构，对改善子宫容受性、维持子宫机能、提高受精卵种植成功率及妊娠率有良好效果[4]。本研究观察地屈孕酮联合黄体酮治疗先兆流产的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性选取2017年1月-2020年1月福建省莆田市第一医院收治的先兆流产患者200例，根据治疗方法不同分为A组、B组和C组。A组60例，年龄24～38(30.71±4.12)岁；孕周6～11(7.87±1.16)周；孕次0～3(1.57±0.52)次；初产妇42例，经产妇18例。B组60例，年龄23～39(30.58±4.41)岁；孕周6～12(8.11±1.23)周；孕次0～3(1.49±0.62)次；初产妇40例，经产妇20例。C组80例，年龄23～40(30.80±4.54)岁；孕周5～12(8.05±1.39)周；孕次0～3(1.61±0.67)次；初产妇54例，经产妇26例。3组的年龄、孕周、孕次及产次比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)均符合《妇产科学》[5]中先兆流产的诊断标准，均为单胎妊娠；(2)超声检查显示宫内孕囊大小与孕周相符，血、尿人绒毛膜促性腺激素(hCG)阳性；(3)基础体温高温象≤11 d，上升幅度<0.3 ℃，停经时间在12周以内；(4)所有患者入院时均有不同程度的阴道流血、腹痛等症状；(5)根据上述4项，确诊为黄体功能不全型流产；(6)本研究获得本院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。排除标准：(1)复发性流产；(2)近半年内患有血栓性疾病；(3)合并子宫器质性病变；(4)对本研究所用药物过敏；(5)治疗依从性差或中途退出治疗者。

1.3 治疗方法 3组均遵医嘱卧床休息，减少活动量，合理补充营养，口服叶酸、维生素E等。A组使用黄体酮注射液(上海通用药业股份有限公司生产，国药准字H31021401)20 mg/d肌内注射。B组使用地屈孕酮片(Abbott Biologicals B.V.生产，注册证号H20170221)10～30 mg口服，每天1次，最大剂量不超过40 mg/d。C组使用地屈孕酮片联合黄体酮治疗，方法同上。3组均治疗2周。

1.4 观察指标与方法 (1)比较3组治疗前后血清激素水平，于清晨空腹状态下抽取静脉血4 ml，离心获得上清液，采用放射免疫试验(RIA)测定雌二醇(E2)及hCG，采用电化学发光免疫分析法检测P水平。(2)随访至妊娠28周，比较3组保胎成功率及流产率。(3)比较3组腹痛、阴道不规则出血、腰酸痛缓解时间。(4)比较3组治疗期间头晕、乏力、恶心呕吐、瘙痒、硬结等不良反应发生情况。

1.5 疗效判断标准[6]治愈：自觉症状均消失，阴道无不规则流血，B超检查提示胎心搏动正常，动态监测胚胎发育1个月显示胚胎发育正常；显效：自觉偶有下腹疼痛感，卧床休息后可消退，阴道不规则出血基本消失，B超检查提示胎心搏动基本正常，且动态监测胚胎发育1个月病情无反复；有效：自觉偶有下腹疼痛感，阴道不规则出血明显减少，B超检查提示有胎心搏动，且动态监测胚胎发育1个月胚胎存活；无效：仍有下腹痛、阴道不规则出血等症状，甚至症状加重，有胚胎组织排出，B超检查未发现胎心搏动，已流产。总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 C组总有效率高于A组和B组(χ2/P=7.621/0.006，5.185/0.023)，A组与B组总有效率比较差异无统计学意义(χ2=0.223，P=0.637)。见表1。

表1 3组临床疗效比较 [例(%)]

2.2 治疗前后血清性激素水平比较 治疗前，3组E2、P及hCG水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗2周后，3组E2、P及hCG水平均高于治疗前，且C组E2、P及hCG水平均高于A组和B组(P<0.05)，但A组与B组E2、P及hCG水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组治疗前后血清性激素水平比较

2.3 保胎成功率及流产率比较 C组保胎成功率高于A组和B组(χ2/P=9.510/0.002，7.019/0.008)，流产率低于A组和B组(χ2/P=9.510/0.002，7.019/0.008)，但A组与B组保胎成功率及流产率比较差异均无统计学意义(χ2=0.178，P=0.673)。见表3。

表3 3组保胎成功率及流产率比较 [例(%)]

2.4 症状缓解时间比较 C组腹痛、阴道不规则出血及腰酸痛缓解时间均短于A组和B组(P<0.05)，但A组与B组腹痛、阴道不规则出血及腰酸痛缓解时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组症状缓解时间比较

2.5 不良反应比较 3组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

3 讨 论

先兆流产是指妊娠28周内发生阴道少量流血，随时间延长，可出现阵发性、间断性下腹痛及腰痛等症状，此时妇科检查可见宫口未开，无妊娠物排出，B超检查显示胎膜完整、胎心搏动、子宫及胚胎大小与孕周相符[7]。先兆流产为流产的早期表现，若病情持续进展可转变为难免流产，发生完全或不完全流产，严重影响女性生殖健康，甚至造成习惯性流产及不孕等[8]。

导致先兆流产的因素较多，主要与染色体异常及母体因素有关。染色体异常主要与染色体的结构、数目异常有关。临床研究证实，50%～60%的早期自然流产的妊娠组织中存在染色体异常，若夫妇双方有一方存在染色体异常，则可遗传[9]。母体因素是另一大引发流产的原因。黄体功能不足、内分泌异常、免疫功能异常、全身性疾病、化学物质侵害、吸烟或酗酒等不良生活习惯、长期精神压力过大或处于负性情绪中等，均可造成流产[10]。黄体功能不足是引起先兆流产的主要母体因素之一。母体受孕后，卵巢黄体通过分泌P发挥生理作用，促进子宫内膜由增生期进入完全分泌期，抑制母体对胎儿抗原的免疫应答，减少子宫平滑肌对缩宫素的敏感性，从而协助受精卵着床，促进胚胎的植入并发育[11]。若孕妇自身的P分泌不足，当孕妇体内黄体酮水平不足25 ng/ml时，则为黄体功能不全，此时无法发挥P的生理作用，子宫内膜对胚胎的容受性降低，导致受精卵着床不稳，或胚胎无法正常发育，导致先兆流产的发生[12]。因此，先兆流产的发病机制复杂，临床治疗多从补充P入手。

黄体酮由卵巢黄体分泌，是维持胎盘、子宫功能的重要类固醇激素。当机体E2较为充足时，黄体酮可促进子宫内膜的增殖，从增殖期发展至分泌期，为受精卵着床创造良好条件，当受精卵着床后，形成胎盘，维持稳定妊娠状态，抑制子宫兴奋性，并促进母体乳房发育，为哺乳做好准备[13]。肌内注射黄体酮可达较好的吸收率和持久力，血药浓度高，抑制子宫收缩，促使内膜增厚，降低母体免疫排斥风险，利于受精卵着床和胚胎发育[14]。

地屈孕酮是一种天然的P，结构与内源性P十分相似，可强有力地结合P受体，改善子宫内膜容受性，并可诱导封闭因子，刺激T2淋巴细胞增殖，对胚胎有保护作用，从而维持子宫机能，提高受精卵的种植成功率，促进胚胎发育，维持妊娠[15]。地屈孕酮还可松弛子宫平滑肌和血管平滑肌，改善胎盘血液循环，抑制子宫收缩[16]。且无雌激素、雄激素及肾上腺皮质激素作用，不影响脂肪代谢，口服用药生物活性较高，不会引起严重不良反应，有较高的安全性[17]。

目前，临床多采用地屈孕酮联合黄体酮治疗先兆流产，可协同增效，提高机体P水平，提升保胎效果。本研究结果显示，C组总有效率高于A组和B组，A组与B组总有效率比较差异无统计学意义；治疗2周后，3组E2、P及hCG水平均高于治疗前，C组E2、P及hCG水平均高于A组和B组，但A组与B组E2、P及hCG水平比较差异无统计学意义；C组保胎成功率高于A组和B组，流产率低于A组和B组，但A组与B组保胎成功率及流产率比较差异均无统计学意义；C组腹痛、阴道不规则出血及腰酸痛缓解时间均短于A组和B组，但A组与B组腹痛、阴道不规则出血及腰酸痛缓解时间比较差异均无统计学意义；3组不良反应总发生率比较差异无统计学意义。进一步说明两药单独使用的疗效相当，均低于联合用药。联合用药后症状缓解时间更短，保胎率更高，且安全性可靠，不影响胚胎的正常发育[18]。

综上所述，地屈孕酮联合黄体酮治疗先兆流产有助于提升黄体功能，提高P和E2水平，增加保胎成功率，且不良反应发生率低，值得在临床推广使用。