李园

作者单位： 434400 湖北省石首市人民医院肾内科

慢性肾炎又称为慢性肾小球肾炎，病情反复迁延难愈，随着病情不断发展，会并发慢性肾衰竭，影响患者的健康和生活[1]。慢性肾炎的发病机制复杂，普遍认为与细菌、病毒及原虫等感染有关，并通过免疫机制、炎性介质及非免疫机制等发病[2]。依那普利属血管紧张素抑制剂，可降低血管紧张素Ⅱ水平，干扰缓激肽含量，降低血管阻力，且药物可改善患者肾功能，发挥良好的效果[3]。缬沙坦属常用药，可以竞争方式降低血管紧张素Ⅱ活性，最大限度保护患者肾脏功能[4]。维生素D是一种脂溶性维生素，可促进细胞的生长、分化及免疫调节[5]。维生素D可抑制局部炎性反应，发挥多种炎性因子的免疫调节作用，亦可抑制血管紧张素原表达[6]。本研究观察依那普利联合缬沙坦、维生素D治疗慢性肾炎的效果及对肾纤维化的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年1月-2020年1月湖北省石首市人民医院收治的慢性肾炎患者84例，采用随机数字表法分为观察组和对照组各42例。观察组男22例，女20例；年龄42～73(59.11±5.44)岁；病程1～8(3.62±0.33)年；体质指数(BMI)21～27(23.73±2.18)kg/m2；基础疾病：糖尿病9例，高血压10例，高脂血症8例。对照组男24例，女18例；年龄43～71(58.98±5.41)岁；病程1～7(3.59±0.31)年；BMI 20～27(23.59±2.15)kg/m2；基础疾病：糖尿病11例，高血压9例，高脂血症7例。2组临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已通过医院伦理委员会批准，患者或家属均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 选择标准 纳入标准：符合《实用内科学》[7]中慢性肾炎的诊断标准；近3个月内均未使用相似药物，且尿蛋白水平1.0～3.5 g/24 h；符合依那普利、缬沙坦及维生素D药物治疗适应证，均无药物过敏史。排除标准：合并精神异常、血液系统疾病及肾脏恶性肿瘤者；合并急性肾炎、继发性肾病及其他原因引起的纤维化指标异常者；合并凝血功能异常、妊娠期或哺乳期者。

1.3 治疗方法 2组入院后均控制饮食，保证每天蛋白质摄入量<40 g；伴有高血压患者，每天盐摄入量<6 g；常规给予患者长效钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张Ⅱ受体拮抗剂(ARB)控制患者血压；加强控制患者血脂水平，给予抗血小板聚集等对症支持治疗，正确指导患者适当锻炼，调节患者情志，指导患者休息，避免患者服用非甾体类抗炎药、造影剂损害肾脏药物[8]。对照组在此基础上给予阿托伐他汀钙片(浙江乐普药业股份有限公司生产，国药准字H20133127)20 mg睡前服用，每天1次；缬沙坦胶囊(北京恩泽嘉事制药有限公司生产，国药准字H20010485)160 mg口服，每天3次，连续治疗4周。观察组在对照组治疗的基础上给予维生素D滴剂[国药控股星鲨制药(厦门)有限公司生产，国药准字H20173093，规格：每粒含维生素D3800 U)]1～2粒口服，每天1次，连续治疗4周。

1.4 观察指标与方法 (1)肾功能，包括尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)及24 h蛋白。(2)炎性因子：采用免疫比浊法测定超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平；采用酶联免疫吸附试验测定肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)水平[9]。(3)肾纤维化指标：采用酶联免疫吸附试验测定患者层粘连蛋白(LN)、Ⅲ型前胶原肽(PC-Ⅲ)、Ⅳ型胶原(Col Ⅳ)及组织金属蛋白酶抑制剂-1(TIMP-1)水平。(4)并发症及复发率：并发症包括血压波动、恶心呕吐及头晕嗜睡；门诊或电话随访6个月，记录治疗后1、3、6个月复发率。

2 结 果

2.1 治疗前后肾功能比较 治疗前，2组BUN、SCr及24 h尿蛋白水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗4周后，2组BUN、SCr及24 h尿蛋白水平均低于治疗前，且观察组低于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 2组治疗前后肾功能比较

2.2 治疗前后炎性因子水平比较 治疗前，2组hs-CRP、TNF-α及IL-6水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗4周后，2组hs-CRP、TNF-α及IL-6水平均低于治疗前，且观察组低于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组治疗前后炎性因子水平比较

2.3 治疗前后肾纤维化指标比较 治疗前，2组LN、PC-Ⅲ、Col Ⅳ及TIMP-1水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗4周后，2组LN、PC-Ⅲ、Col Ⅳ及TIMP-1水平均低于治疗前，且观察组低于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 2组治疗前后肾纤维化指标比较

2.4 并发症及复发率比较 2组血压波动、恶心呕吐、头晕嗜睡发生率及治疗后1、3个月复发率比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后6个月观察组复发率低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组并发症及复发率比较 [例(%)]

3 讨 论

慢性肾炎的临床表现以血尿和蛋白尿为主。数据调查结果显示，基础蛋白尿每上升1 g/d，肾功能进展危险性提高39.0%。慢性肾炎与慢性肾衰竭有关[10]。近年来，依那普利联合缬沙坦、维生素D在慢性肾炎患者中得到应用，且效果理想。本研究中，观察组治疗4周后BUN、SCr及24 h尿蛋白水平均低于对照组，提示依那普利联合缬沙坦、维生素D可改善患者肾功能。依那普利是一种血管紧张素转换酶抑制剂，可调节肾小球血流动力学水平，降低慢性肾炎发生率。缬沙坦可通过竞争拮抗受体形式，阻断血管紧张素Ⅱ的生物学活性，降低机体尿蛋白水平，最大限度保护肾脏功能[11]。维生素D进入靶细胞后，可与核内受体结合激活靶基因，从而引起细胞一系列代谢转变，发挥良好的生物效应。现代药理结果表明，维生素D不仅是一种脂溶性维生素，亦是一种激素，可降低患者尿蛋白水平[12]。本研究中，观察组治疗4周后hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均低于对照组，说明依那普利联合缬沙坦、维生素D可降低慢性肾炎患者炎性因子水平。

慢性肾炎主要是由于双肾肾小球弥漫性病变过程，慢性炎性病变可释放一系列细胞因子，使肾间质区不断受到炎性细胞浸润。随着病情的不断发展，将会释放转化生长因子-β(TGF-β)、血小板衍生因子(PDGF)等，并逐渐向纤维化方向转化，从而引起LN、PC-Ⅲ、Col Ⅳ及TIMP-1水平持续升高。慢性肾炎患者发生肾纤维化时已伴细胞功能受损，并形成终末期固缩肾。临床上依那普利联合缬沙坦、维生素D治疗慢性肾炎可发挥不同药物优势，减轻患者肾脏纤维化，且不同药物联合使用安全性较高，可提高患者治疗耐受性及依从性。本研究中，观察组治疗4周后LN、PC-Ⅲ、Col Ⅳ及TIMP-1水平均低于对照组；2组治疗过程中血压波动、恶心呕吐、头晕嗜睡发生率及治疗后1、3个月复发率比较差异无统计学意义；观察组治疗后6个月复发率低于对照组，说明依那普利联合缬沙坦、维生素D治疗慢性肾炎可改善肾脏纤维化，药物安全性较高。

综上所述，依那普利联合缬沙坦、维生素D治疗慢性肾炎的临床效果较好，可改善患者肾功能，降低炎性因子水平，改善肾纤维化，未增加并发症，预后良好，值得推广应用。