范茜君，杨君素

作者单位： 655000 云南省曲靖市第一人民医院神经内科

脑血管疾病是严重危害人类健康的疾病之一，其中脑梗死占脑血管病的70%～80%，脑梗死是全球第二个常见死因[1]。近些年，随着我国人民生活水平不断提高、高盐高脂的饮食习惯及人口老年化的日益严重，缺血性脑卒中的发病率逐渐上升，卒中引起的残疾在我国已位居第一，给家庭和社会带来严重的经济负担，也给患者带来极大的精神负担[2]。高血糖是导致脑梗死的独立危险因素之一，血糖升高可引起毛细血管基底膜增厚，糖类化合物和脂肪沉积造成血管硬化、狭窄，甚至血栓形成。高血糖可通过破坏脑内微循环平衡系统与凝血纤溶机制的平衡系统，促进机体的一系列炎性连锁反应，从而加重脑梗死时大脑的损伤[3]。目前各国指南均将早期阿替普酶静脉溶栓作为治疗急性脑梗死的有效方法，其目的是尽早恢复脑组织的血供，降低再灌注损伤，改善脑细胞代谢[4]，从而达到治疗脑梗死的目的。本文观察阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死伴糖尿病的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年10月-2020年6月于云南省曲靖市第一人民医院住院治疗的急性脑梗死伴糖尿病患者52例为试验组，另选取不伴糖尿病的急性脑梗死患者52例为对照组，所有患者脑梗死发病时间均<4.5 h。2组患者性别、年龄、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、日常生活能力评定量表(Barthel)评分等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究已通过医院伦理委员会批准，患者或家属均知情同意，并签署知情同意书。

表1 2组患者临床资料比较

1.2 选择标准 纳入标椎：(1)年龄≥18岁；(2)有缺血性脑梗死导致的神经功能缺损症状；(3)脑梗死出现症状到治疗的时间<4.5 h。排除标准:(1)颅内出血或既往有脑出血病史、蛛网膜下腔出血、颅内肿瘤及巨大颅内动脉瘤；(2)活动性内脏出血；(3)近3个月内有严重头颅外伤史或卒中史；(4)近期有颅内或椎管内手术；(5)近1周有不易压迫部位的动脉穿刺；(6)主动脉弓夹层；(7)头颅CT或MRI检查发现大面积脑梗死(>1/3大脑中动脉供血区)；(8)口服抗凝剂且国际标准化比值(INR)>1.7或凝血酶原时间(PT)>15 s；48 h内接受肝素治疗[部分活化凝血酶原时间(APTT)超出正常范围上限]；(9)目前正使用凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常[如APTT、INR、血小板计数、ECT、凝血酶时间(TT)或恰当的Ⅹa因子活性测定等]；(10)血糖<2.80 mmol/L或>22.22 mmol/L；(11)急性出血倾向，包括血小板计数<100×109/L或其他出血倾向；(12)症状迅速好转的脑梗死。

1.3 治疗方法 2组患者均接受常规基础治疗，包括营养神经、清除氧自由基、监测控制血压、血脂、抗血小板聚集或抗凝等。试验组根据患者血糖予格列齐特缓释片、二甲双胍缓释片和(或)门冬胰岛素30控制血糖。在上述基础上，2组患者均给予阿替普酶(Boehringer Ingelheim PharmaGmbH&Co.KG生产，注册证号S20160055)0.9 mg/kg(最大剂量不能超过90 mg)静脉溶栓治疗，首先在60 s内推注该药总剂量的10%，剩余剂量60 min内微量泵入，仅使用1次。溶栓期间内及溶栓24 h内密切监测患者的生命体征，如心率、血压及血氧饱和度等，注意观察患者瞳孔变化及意识状态，如果患者出现头痛、恶心及呕吐等颅高压症状、意识障碍加重情况，立即停止使用阿替普酶，并行急诊头颅CT排外脑出血。对于伴有血压升高的患者(收缩压≥180 mmHg，或舒张压≥100 mmHg)，予乌拉地尔静脉微量泵入控制血压<180/100 mmHg后行静脉溶栓治疗[5]。

1.4 观察指标与方法 (1)随访3个月，比较2组患者治疗前、治疗后2周、治疗后3个月NIHSS评分及Barthel评分。NIHSS评分从患者的意识情况、有无凝视障碍、有无视野缺损、肢体肌力、共济失调、感觉障碍、言语、面瘫、构音障碍及忽视症等方面进行评分，评分越低，说明患者症状越轻，神经功能恢复越好。Barthel评分从进食、床椅转移、穿衣、修饰、如厕、洗澡、平地行走、上下楼梯、大便控制及小便控制10个方面进行评分，评分越高说明患者的独立性越好，对别人的依赖性越小，恢复越好。(2)比较2组患者出血发生率，包括症状性脑出血及其他部位出血。

2 结 果

2.1 NIHSS评分和Barthel评分比较 入院时，2组患者NIHSS评分和Barthel评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗2周、3个月后，2组患者NIHSS评分均低于入院时，Barthel评分均高于入院时，但试验组变化幅度小于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者NIHSS评分和Barthel评分比较分)

2.2 出血发生率比较 2组患者出血发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.135，P=0.462)。见表3。

表3 2组患者出血发生率比较 [例(%)]

3 讨 论

急性脑梗死是脑血管疾病最常见的类型，以大脑血管被堵塞为主要临床特征，患者的脑组织出现局部缺血缺氧，导致变性、坏死，最终发生神经功能缺损，出现偏侧肢体活动不灵、失语、构音不良、吞咽困难、饮水呛咳及头晕甚至昏迷等症状[6]。急性脑梗死由中心的坏死区及周围的缺血半暗带组成，缺血半暗带的损伤是可逆的，所以治疗脑梗死时抢救缺血半暗带是关键。溶栓药物可促使血栓的溶解，目前静脉溶栓是急性脑梗死最有效的治疗方法[7]。脑组织的代谢主要来源于葡萄糖的有氧代谢，所以脑组织几乎无能量储备，故脑组织对缺血缺氧的耐受差，缺血5 min左右大脑可导致不可逆损伤，所以溶栓的时机很关键[8]。

糖尿病是一种由遗传和环境等多种因素共同作用而导致的综合征，其主要特点是糖代谢紊乱，糖尿病现已成为全球常见的代谢疾病。长期存在高血糖，可导致各种组织包括神经系统的慢性损害及功能障碍，故糖尿病也成为脑梗死的重要独立危险因素[9]。高血糖可导致炎性反应、促进血栓形成及增加氧化应激。血糖升高时可破坏患者的血脑屏障基底膜，增高患者的血脑屏障通透性，且在脑组织缺血缺氧的情况下，可导致乳酸在大脑内聚集从而引起酸中毒，引起细胞膜上的离子通道发生改变，从而加重脑组织损伤，增加患者的出血风险[10]。Desilles等[11]临床试验显示，有糖尿病病史的患者与缺血性脑梗死的预后不良存在关联性。但Reiter等[12]认为，既往有糖尿病病史的脑梗死患者可从溶栓治疗中获益，并提倡对糖尿病脑梗死患者进行溶栓治疗。

本研究结果显示，治疗2周、3个月后，2组患者NIHSS评分均低于入院时，Barthel评分均高于入院时，提示2组早期行阿替普酶静脉溶栓疗效好，对于伴糖尿病的脑梗死患者早期进行溶栓治疗值得推荐。治疗2周、3个月后，试验组患者NIHSS评分高于对照组，Barthel评分低于对照组，2组患者出血发生率比较差异无统计学意义，考虑其原因为糖尿病患者的高血糖造成血管内皮损伤，引起氧化应激反应，促进炎性因子的释放，促进全身大血管及微血管的病变，并且糖尿病患者常伴脂代谢紊乱，这也是造成脑梗死的重要原因，且高血糖也导致脑梗死的严程度加重[13]，故伴糖尿病的脑梗死疗效稍差，但本研究证明对伴糖尿病的脑梗死患者进行溶栓治疗是合理的，患者有明显获益，这与陆少欢等[14]的研究相似。但这些结果提示对于伴糖尿病的脑梗死患者，应加强血糖监测及对血糖的控制，严格掌握溶栓的指征。本研究提倡对伴糖尿病的脑梗死患者进行阿替普酶溶栓治疗，但本研究样本量较小，缺少影像学进一步评估资料，所以需加大样本量进行进一步核实。

综上所述，阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死伴糖尿病可改善患者的神经功能，提高患者的生活质量，使患者获益。