朱洪涛

作者单位： 361000 福建省厦门市第五医院

经皮冠状动脉介入(PCI)治疗可缓解心肌缺血程度和促进患者预后[1]。然而，尽管减轻或消除心外膜冠状动脉狭窄，PCI术后的动脉血流灌注仍有低/无的现象。10%～30%的患者经PCI术治疗中及术后出现冠脉无复流及慢血流(NR/SF)[2-3]。而NR/SF会导致左室重构(室壁瘤、心脏破裂)、恶性心律失常、心功能下降、主要血管不良事件、晚期重复住院率、病死率增加等,影响治疗效果及预后[4-5]。因此，改善冠脉微循环灌注、降低冠脉NR/SF至关重要。术前和术中应用尼可地尔、硝普钠、替罗非班等药物可改善NR/SF发生[6]。关于术后出现NR/SF，口服尼可地尔是否改善患者心肌低/无灌注的情况并减少心肌损伤、改善左心功能和临床预后,目前研究不多。因此，本研究针对冠心病PCI术后冠脉NR/SF患者给予尼可地尔的治疗效果进行回顾性分析,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年5月-2019年5月福建省厦门市第五医院收治的冠心病PCI术后冠脉NR/SF患者83例的临床资料进行回顾性分析，根据治疗方法不同分为研究组43例和对照组40例。研究组男20例，女23例；年龄50～79(61.77±10.83)岁；伴高血压30例,伴高血脂25例；冠状动脉内注射替罗非班15例；犯罪相关血管：左前降支(LAD)25例，右冠状动脉(RCA)11例，左回旋支(LCX)5例，血栓抽吸2例；术前心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流：0～Ⅰ级36例，Ⅱ级5例，Ⅲ级2例。对照组男23例，女17例；年龄48～80(61.21±11.10)岁；伴高血压27例,伴高血脂20例；冠状动脉内注射替罗非班14例；犯罪相关血管：LAD 23例，RCA 10例，LCX 4例，血栓抽吸3例；术前TIMI血流：0～Ⅰ级33例，Ⅱ级6例，Ⅲ级1例。2组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)经冠脉造影确诊为冠脉NR/SF；(2)均行PCI手术。排除标准：(1)对本研究涉及的药物或支架材料过敏者；(2)严重肝肾功能不全者；(3)出血性疾病且不宜抗凝治疗者；(4)服用格列本脲类药物的糖尿病患者。

1.3 治疗方法 2组患者均依病情遵医嘱服用阿司匹林肠溶片(德国拜耳公司生产，国药准字J20130078，规格：100 mg/片)1片,每天1次；氯吡格雷(法国赛诺菲公司生产，国药准字J20130083，规格：75 mg/片)1片,每天1次[或替格瑞洛(阿斯利康制药有限公司生产，国药准字J20130020，规格：90 mg/片)1片,每天2次]；阿托伐他汀钙(辉瑞制药有限公司生产，国药准字H20051408，规格：20 mg/片)1片,依情况加量至2片，每晚1次,使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平下降<70 mg/dl,并维持治疗。其他用药依据患者病情选择降压药、降糖药、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)和β-受体阻滞剂等。对照组给予常规药物治疗，研究组在对照组的基础上加用尼可地尔(Tohoku Nipro Pharmaceutical Corporation生产，进口药品注册证号H20150022,规格：5 mg/片)1片口服,每天3次,连用6个月。

1.4 观察指标与方法 (1)治疗后比较2组冠脉NR/SF，2组患者均采用冠状动脉造影术观察冠脉血流情况。(2)治疗后比较2组TIMI血流分级。TIMI血流分级是冠状动脉造影方法评价冠状动脉再灌注的标准，TIMI 0级和Ⅰ级指冠状动脉未再通；TIMI Ⅱ级和Ⅲ级冠状动脉再通(再灌注)。(3)治疗后比较2组血流帧数(cTFC)发生率。cTFC可纠正因观察者主观判断，重现性较差从而影响临床和科研的进一步应用的问题，通过观察患者TIMI血流分级，计算校正cTFC。(4)治疗后1个月、3个月及6个月行心脏超声检查评估患者左室射血分数(LVEF)及左室舒张末期容积(LVEDV)。(5)比较2组患者治疗后6个月内的主要心脏不良事件(MACE)，包括心绞痛、心肌梗死的再发、严重心力衰竭、心因性死亡和非心因性死亡。

2 结 果

2.1 治疗后TIMI血流分级、cTFC帧数及NR/SF的发生率比较 研究组治疗后TIMI血流Ⅲ级的比例高于对照组，NR/SF发生率和cTFC帧数均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗后TIMI血流分级、NR/SF的发生率及cTFC帧数比较 [例(%)]

2.2 治疗后心功能指标比较 治疗后1个月、6个月，2组患者LVEF和LVEDV比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后3个月，研究组LVEF高于对照组,LVEDV小于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗后心功能指标比较

2.3 治疗后6个月内的MACE比较 治疗后6个月内，研究组MACE总发生率显著低于对照组，其中严重心力衰竭的发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗后6个月内的MACE比较 [例(%)]

3 讨 论

冠心病是世界性疾病，严重威胁人类的健康，是人类健康的公敌。而PCI术的出现挽救了许多冠心病患者的生命，并使其生命得以延长。疏通狭窄或闭塞的冠状动脉管腔，从而改善冠状动脉微循环和心肌血流灌注情况是冠状动脉PCI介入术治疗的优点[7]。研究表明，经过冠状动脉PCI介入术治疗成功后，仍有11.5%～37%的患者术中及术后出现NR/SF现象，无法达到手术预期效果[8-10]。尼可地尔是最早用于临床ATP敏感的钾通道开放剂，临床应用表明其可显著减少心血管事件发生风险和改善NR/SF患者的预后[11]。由于术中常规静脉注射扩血管药物可出现慢心率、低血压等不良反应，从而影响冠状动脉血流情况，并进一步加重冠状动脉低或无灌注的现象，使术后出现NR/SF。而尼可地尔属硝酸酯类制剂，同样存在上述扩血管药物的缺点，对术后出现冠脉NR/SF，本研究采用口服尼可地尔进行治疗，旨在探讨口服尼可地尔6个月是否可以改善患者心肌血流灌注情况，以达到远期预后。

本研究结果显示，研究组治疗后TIMI血流Ⅲ级的比例高于对照组，NR/SF发生率和cTFC帧数低于对照组,说明与常规冠脉术后只服用阿司匹林、氯吡格雷(或替格瑞洛)和阿托伐他汀钙常规药物相比，术后在常规用药基础上口服尼可地尔对改善冠脉NR/SF的疗效更好。尼可地尔进入机体后，生理机制如下：当心肌出现缺血/再灌注时，Ca2+超载导致再灌注后肌浆膜破裂和线粒体渗透转换孔开放，使心肌细胞坏死。而尼可地尔可通过线粒体中的KATP途径模拟缺血预适应，既可以促进K+内流,使线粒体膜去极化而减弱Ca2+超载和减少线粒体损伤及其诱导的凋亡，又可抑制线粒体膜通透性转换孔开放,产生亚致死性氧自由基,模拟缺血预适应的作用,起到心肌保护作用[12]。另外，尼可地尔还具备抗自由基和嗜中性粒细胞聚集的作用。本研究的随访发现共有14例NR/SF患者发生MACE，且与非犯罪相关动脉缺血相关。本研究结果显示,研究组治疗后6个月内严重心力衰竭发生率低于对照组，说明尼可地尔可改善心功能，对预防严重心力衰竭有一定作用。除严重心力衰竭外，治疗后6个月内研究组MACE总发生率低于对照组,证实长期口服尼可地尔可有效降低整体MACE的发生率，有助于提高患者的生活质量，延长生命周期。

综上所述，口服尼可地尔6个月可改善冠心病PCI术后冠脉NR/SF情况及心功能指标，缩小患者的心肌坏死面积，降低患者心脏不良事件，对患者远期预后具有一定意义。由于本研究样本量较小,随访时间短,仍需大规模的临床试验和足够的时间随访以进一步论证。