周强，徐静，熊红萍

糖尿病发病率逐渐升高，中国成人2型糖尿病患病人群已达1.14亿[1]，中国2017年共投入1 100亿美元用于糖尿病及并发症的诊治，给国家和社会带来很重的负担。中医中药治疗糖尿病是一个热点，但中药或提取物的降糖效果在各种研究中结果并不一致[2]。肠道菌群是近几年研究的热点，特别是在代谢性疾病发生发展中起到重要作用。小檗碱是研究较多的中药，其降糖效果在不同研究中也不同，其原因尚不清楚。而部分口服降糖药物(如阿卡波糖、二甲双胍片)降糖效果受治疗前肠道菌群构成及丰度影响[3-4]。小檗碱可治疗胃肠炎，既往研究已证实其可改变肠道菌群结构[5]，但降糖效果是否受治疗前肠道菌群种类及丰度影响的研究很少。本研究拟通过分析肠道菌群对小檗碱降糖效果的影响，以期从肠道菌群角度筛选更适合使用小檗碱降糖治疗的2型糖尿病人群，实现糖尿病的精准化治疗。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2017年6月-2019年6月于厦门大学附属福州第二医院就诊的2型糖尿病患者56例，其中男24例，女32例；年龄(59.21±8.25)岁；病程(7.89±5.10)年；超重或肥胖40例。体质指数(BMI)(26.29±4.15)kg/m2；胃泌素(33.87±17.23)ng/L；胰高血糖素(155.28±43.55)ng/L；空腹胰岛素(52.49±46.57)pmol/L；餐后胰岛素(185.38±132.14)pmol/L；空腹C肽(0.60±0.35)nmol/L；餐后C肽(1.15±0.65)nmol/L；胰岛β细胞功能指数(40.20±44.95)；胰岛素抵抗指数(3.10±2.72)。

1.2 选择标准

1.2.1 纳入标准：(1)诊断标准参照《2017版中国2型糖尿病防治指南》[6]；(2)年龄18～75岁；(3)依从性良好，可配合检查，自愿加入并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：(1)1型糖尿病；(2)妊娠期糖尿病；(3)特殊类型糖尿病；(4)糖尿病急性并发症；(5)严重的心脑血管并发症；(6)严重胃肠道疾病或有胃肠手术病史；(7)糖化血红蛋白>10%；(8)空腹血糖>11 mmol/L需要大范围调整降糖药治疗方案的患者；(9)近3个月使用抗生素或益生菌的患者。

1.2.3 退出标准：(1)血糖明显升高，糖化血红蛋白>10%，空腹血糖>11 mmol/L，需要较大范围调整治疗方案的患者，予提前退出研究；(2)因病情需要使用抗生素、益生菌的患者；(3)不耐受小檗碱或对药物过敏者；(4)要求退出研究者。

1.3 治疗方法 在保持原有降糖方案的基础上，增加盐酸小檗碱片(东北制药集团沈阳第一制药有限公司生产，国药准字H21022453，规格：0.1 g×100片)500 mg餐前口服，每天3次，治疗12周。

1.4 观察指标 治疗前后抽取空腹静脉血测定患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白水平。治疗前后用无菌采集勺取粪便进行肠道菌群分析和定量测定。由专业人员指导后，研究对象自行使用无菌粪便采集勺，留取个人粪便样本10 g左右，置于无菌试管内，混合均匀后放置在-20 ℃的低温冰箱中暂存，7 d内尽快送至实验室测定，采用Realtime PCR技术进行测定。先进行基因组DNA提取，提取过程参照试剂盒说明书(使用Takara的SRBR-P-E-TaqTM试剂检验盒)，使用的引物分别为926R/515F。将提取的DNA使用荧光定量方法对肠道菌群基因进行定量，每个标本重复做3次。

2 结 果

2.1 血糖及糖化血红蛋白水平比较 治疗12周后，56例患者空腹血糖无显著变化(P>0.05)，餐后2 h血糖及糖化血红蛋白均低于治疗前(P<0.01)。见表1。

表1 56例患者治疗前后血糖及糖化血红蛋白水平比较

2.2 治疗前后肠道菌群分布情况比较 共检测对代谢性疾病影响较大的7类肠道菌群，其中拟杆菌属、厚壁菌门治疗后较治疗前降低(P<0.05)。见表2。

表2 56例患者治疗前后肠道菌群情况比较

2.3 影响因素分析

2.3.1 单因素分析：以治疗前后糖化血红蛋白差值为因变量，对可能影响降糖效果的因素进行t检验，结果表明：降糖效果影响因素包括治疗前糖化血红蛋白水平、厚壁菌门丰度、乳酸杆菌属丰度、肠杆菌属丰度、双歧杆菌属丰度。见表3。

表3 小檗碱降糖效果的单因素分析

2.3.2 多因素分析：以治疗前后糖化血红蛋白差值为因变量，可能影响小檗碱降糖效果的因素为自变量，采用多元线性回归分析(方差分析R=0．850，R2=0．723，P=0．0001，提示多元线性回归方程成立)，结果显示：在排除交互与混杂因素后，治疗前糖化血红蛋白值、治疗前肠道厚壁菌门丰度和双歧杆菌属丰度可能是影响小檗碱降糖效果的独立相关因素。治疗前糖化血红蛋白高、高厚壁菌门丰度、低双歧杆菌属丰度的2型糖尿病患者使用小檗碱治疗的降糖效果较好。见表4。

表4 小檗碱降糖效果影响因素的多元线性回归分析

3 讨 论

肠道菌群是近几年研究的热点，不仅影响胃肠道疾病，还通过多途径影响肿瘤、代谢性疾病的发生、发展[7]；肠道菌群不仅影响糖尿病疾病的发生，也影响糖尿病的治疗[8]。近几年有研究发现，阿卡波糖改变肠道菌群组分，增加益生菌丰度，改变胆汁酸构成，在新发的2型糖尿病中，拟杆菌B肠型的患者使用阿卡波糖后胰岛素抵抗改善更明显，降糖效果及代谢获益更明显；而普氏菌P肠型患者使用阿卡波糖，降糖效果较弱，故推荐在B肠型的人群使用阿卡波糖，临床获益更大[9]。二甲双胍干预糖尿病患者后肠道菌群种类、胆汁酸发生明显改变，作用机制依赖于胆汁酸/肠道FXR信号通路作用，在胆汁酸代谢相关的肠道菌群丰度高的患者使用二甲双胍片，代谢获益更大[10]。在阿克曼菌丰度低的患者使用二甲双胍，减重效果更明显[5,11]。Grasset等[12]研究推测在低乳杆菌丰度的患者使用胰高血糖素样肽-1(GLP-1)或二肽酰肽酶-Ⅳ(DPP-Ⅳ)抑制剂临床获益可能更大。而肠道菌群与中医中药的研究还较少。小檗碱是从传统中药黄柏、黄连及三颗针中提取的一种生物碱，抗菌作用显著，常用于胃肠道疾病的治疗，近几年，小檗碱治疗代谢性疾病的研究逐渐增多，可通过抑制肝脏糖异生、改善胰岛素抵抗、减少肠道细胞对糖的吸收、抑制炎性反应、调控肠道菌群等多重作用治疗糖尿病[13]，但小檗碱降低血糖的疗效在不同研究结果中有所差异，原因尚不清楚。

本研究发现：(1)治疗前血糖水平对小檗碱降糖效果有影响，治疗前糖化血红蛋白水平越高，降糖效果越明显，与其他降糖药相似。(2)与阿卡波糖、二甲双胍等口服降糖药物降糖效果受肠道菌群丰度影响类似[7-10]，治疗前肠道菌群的构成和丰度影响小檗碱的降糖效果，在高厚壁菌门丰度的2型糖尿病患者，降糖效果更明显，厚壁菌门可使人体肠道对脂肪和碳水化合物的吸收增加，与肥胖有关[14]。既往研究发现，小檗碱治疗12周后可降低肠道厚壁菌门的数量[15]；贺娅莎等[16]、顾融融[17]研究也证实了该结论，小檗碱是否通过改善厚壁菌门丰度使降糖效果更明显，有待进一步研究。(3)在双歧杆菌属丰度低的患者，小檗碱降糖效果更明显，双歧杆菌是一类益生菌，可抑制致病菌群生长，改善肠道微生态，保护机体健康；双歧杆菌减少可导致肠道微环境失衡，引起多种代谢性疾病发生[18]。本研究发现，小檗碱治疗后并未提高双歧杆菌的丰度，而在低丰度的双歧杆菌患者降糖效果更佳，笔者考虑低丰度的双歧杆菌糖尿病患者肠道对葡萄糖吸收增加，而小檗碱可抑制双糖酶的活性而阻断葡萄糖在肠道的吸收，作用类似于阿卡波糖[19-20]，故降糖效果更明显，其他机制有待后续进一步研究。

本研究仍存在一些局限性：(1)因伦理问题，未设正常人群使用小檗碱的对照组；(2)本研究样本量小，仍需要大样本研究验证结论。精准医疗是未来医疗的方向，随着基因工程的进展及检测技术的改进，肠道菌群检测更方便，费用也降低，将来2型糖尿病患者可能可通过测定其肠道菌群结构及丰度进行分层，根据分层结果，选择最适合的口服降糖药和中药治疗糖尿病，以期疗效最大化。