杨礼泛 饶飞 安育松 徐新志 文茜 莫小琴 范郁山

【摘 要】 总结针灸治疗痛风性关节炎的作用机制，发现针灸能够改善患者的微循环、血液流变、嘌呤代谢，同时减轻患者疼痛，降低炎症反应，减少痛风石形成，并调节免疫系统，减轻滑膜损伤和修复软骨，恢复患者关节功能。针灸治疗不破坏患者整体结构，仅对病变微细组织结构进行改善，能够疏通病变部位经脉，调整病变关节达到一个新的动态平衡，从而起到治疗作用。

【关键词】 痛风性关节炎;针灸;作用机制;研究进展;综述

痛风性关节炎是由于单钠尿酸盐（MSU）沉积于骨关节，而引发关节及其周围组织的急、慢性炎症和损伤[1];其主要原因是嘌呤代谢障碍，促使血尿酸升高，导致MSU沉积关节[2]。痛风性关节炎的反复发作取决于MSU晶体介导所激发的固有免疫应答，长期反复的MSU沉积导致单核细胞、上皮细胞、巨大细胞浸润而形成痛风石[3]。MSU沉积致关节炎症反应，出现关节周围组织红肿，伴有撕裂样、刀割样剧痛;炎症反复发作，关节处赘生结节，骨质受损，出现关节活动障碍[4]。痛风性关节炎诊断的金标准是在关节滑液或者痛风石中偏振光显微镜发现单水MSU结晶[5]。超声和CT也被作为诊断痛风性关节炎的辅助措施，双能CT对痛风性关节炎的诊断敏感度和特异度比超声高，但也需要观察周围软组织情况，所以选择超声或MRI作为痛风性关节炎最适合的影像及高尿酸的核心，药物治疗的目标是促进晶体溶解和防止晶体形成[8]。大量文献数据证明，针灸治疗痛风性关节炎有效[9-10];特别是针灸具有疗效好、不良反应小的特点被推广[11]。

1 针灸改善痛风关节周围微循环及血液流变

1.1 改善微循环 微循环调节是一个复杂的、综合性的调节过程，血管舒张和收縮因子的失衡是其中重要因素之一[12]。一氧化氮（NO）是内源性血管舒张因子，可以有效调节血管紧张性和内皮细胞连续性，从而扩张血管，改善关节周围血液循环[13]。针刺、艾灸、放血疗法等可以减少血液中NO含量[14-15]，进而抑制血管舒张，减少组织液渗出，减轻水肿。内皮素（ET）是一种内源性损伤因子，ET具有强烈的收缩血管作用;针灸后ET含量可以在血液中增加，导致血管收缩，并且诱导巨噬细胞定点向关节周围靠拢，清除炎症，进而修复受损的关节、软骨、组织[16];针灸通过调节NO和ET变化间接性调节痛风性关节炎患者周围微循环。

1.2 影响血液流变 痛风性关节炎发作后，患者血中的全血黏度（ηb）、血浆黏度（ηp）、红细胞沉降率（ESR）、红细胞电泳（EP）、纤维蛋白原（Fib）都会不同程度升高[17]，针灸后血液中的ηb、ηp、ESR、EEP、Fib可在一定程度上降低[18-20]，减少血液在微血管中的停留和细胞的沉降，而达到改善局部的血液流变。有研究对同一次放血的开始与终末的血液流变学做分析，发现刺络拔罐放血可使ηb即刻降低，出血量达到50 mL时，指标明显下降，血液流变的调节可能与放血量有关[21]。

2 影响嘌呤代谢

针灸影响嘌呤代谢，降低尿酸产生。嘌呤参与构成DNA、RNA以及ATP等多种物质并分布于人体的各组织器官中。嘌呤代谢最终产物是尿酸，其3-磷酸甘油醛（GA3P）所激活的糖分解系统GA3P脱氢酶（GA3PDH）可通过胰岛素活性被强化;当发生胰岛素抵抗时，GA3PDH活性降低，使嘌呤合成途径与甘油三酯合成途径活跃，而引起高尿酸与高脂血症。胰岛素抵抗（IR）与痛风性关节炎患者相关，多数痛风性关节炎患者存在IR[22]。痛风性关节炎患者更容易激活GA3P系统而导致血液中的尿酸升高。针灸可以改善患者的胰岛素抵抗情况和干预脂质代谢相关的多种酶的功能，抑制嘌呤合成途径，降低嘌呤代谢，减少尿酸形成[23]。

3 对镇痛作用的影响

针刺疗法用于镇痛的机制尚未完全明确，主要有脊髓响应机制。针灸激活C类传入神经纤维，减少脊髓背角中c-Fos免疫反应神经元数量等抑制疼痛信号的传递，产生镇痛效应。针刺镇痛与中枢神经系统相关，其中的丘脑、脊髓、脑干、皮层和尾核均参与针刺镇痛过程[24]。也有学者认为，痛风性关节炎发作时关节肌肉运动不协调，产生剧烈疼痛。针灸可以有效改善肌张力和肌肉的顺应性，减轻部分疼痛[25]。影响神经递质的传递，针灸后改变痛敏的递质阿片肽（如脑啡肽、内啡肽、内吗啡肽、强啡肽）、5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）、胆囊收缩素-8（CCK-8）、γ-氨基丁酸（GABA）等体内含量变化，改变疼痛阈值[26]。

4 降低炎症反应

4.1 细胞因子的影响 针灸可以改变体内的细胞因子含量从而减轻炎症反应。白细胞介素（IL）、干扰素（IFN）、肿瘤坏死因子（TNF）、集落刺激因子（CSF）、生长因子（GF）、趋化性细胞因子等是炎症的重要介质。研究发现，痛风性关节炎患者血清中可检测到高水平的IL-1β、IL-8、TNF-α、前列腺素E2（PGE2）、环氧合酶-2等[27]。针灸可有效降低血清中的IL-1β、IL-8、TNF-α、PGE2含量，减轻炎症反应，降低对关节的损害[28]。

有研究发现，针灸对于机体内超氧化物歧化酶（SOD）的含量以及活性均有着明确的提升作用[29]，SOD除了能清除自由基延缓衰老，还具有降低炎症反应的作用。

4.2 离子通道影响 针灸可改变离子在细胞内、外环境含量。嘌呤家族中的P2X受体与Na+、Ca2+、K+离子通道交换异常，而影响血管内皮细胞代谢异常，导致痛风性关节炎患者发生病变关节肿胀、疼痛、过敏[30]。针刺刺激产生组织移位达100 mm，组织的移动会刺激细胞中胞质Ca2+增多，Ca2+振幅增大存储，导致体内血浆中Ca2+释放[31];细胞内Ca2+信号是细胞受到众多理化刺激后产生的响应，激活不同的下游信号通路，对基因表达与蛋白分泌进行调控[32]。电压门控的Na+通道（VGSCs）分布在细胞膜，介导Na+内流，使细胞膜去极化，形成动作电流，产生神经信号经传导系统传至中枢系统产生痛觉[33]。研究发现，针刺内关穴可以上调VGSCs[34]。此外，针灸在短时间内可以引起针刺局部的K+升高，提高痛阈[35]。

5 对痛风石的影响

刺络拔罐放血可以快速减少痛风性关节炎患者关节周围尿酸，进而减少痛风石。痛风石形成后外科取石不能逆转MSU结晶的继续沉积[36]。《2016中国痛风诊疗指南》表明，帮助痛风石溶解，应将患者血尿酸水平控制在360 μmol·L-1（6 mg·dL-1）以下[37]。由于尿酸具有抗氧化作用，可能对神经系统疾病有保护作用，不推荐长期血尿酸低于180 μmol·L-1 [38]。刺络拔罐放血疗法能快速改善关节腔内MSU沉积和炎症浸润情况[39]，可以明显降低痛风性关节炎患者的尿酸、CRP、ESR水平[40]。对患者进行定期的刺络放血疗法，可以维持尿酸理想状态，帮助痛风石溶解。

6 对免疫的调节

针灸可以调节免疫系统，痛风性关节炎急性期患者免疫球蛋白（IgM、IgE、IgA）、CRP水平明显升高，总IgG、IgG1、IgG3、IgG4水平显著降低[41]，IgA与骨质破坏有关[42]，针灸可以降低IgM、IgA、CRP水平，减轻炎症，减少对关节的损害[43]。MSU晶体是痛风的关键诱导因素，也是Nod样受体热蛋白结构域3（NLRP3）炎性小体的激动剂[44];NLRP3在痛风性关节炎发展时也同样升高。研究发现，针灸可以抑制NLRP3通道[45]，减轻炎症反应。

7 对滑膜、软骨的影响

温针灸可以修复软骨和减轻对滑膜的损伤。软骨细胞死亡与细胞间隙增大、机械损伤、活性氧物质多种因素有关[46]。温针灸对关节软骨的修复作用主要与生长因子有关联[47]，主要是软骨转化生长因子-β1（TGF-β1）和胰岛素样生长因子Ⅰ（IGF-Ⅰ），两者高浓度表达时加重关节损伤，一定浓度促进关节软骨修复;TGF-β1抑制关节软骨的变性、凋亡，IGF-Ⅰ激活多种酶和通路，从而促进软骨细胞增殖和分化[48]。研究证明，温针灸可以调控沉默信息调节因子2相关酶1（SIRT1），SIRT1可抑制炎性细胞因子的产生，如IL、TNF等[49]，减少对软骨、滑膜的破坏。针灸也可减少滑膜间隙积液量，提高滑膜厚度，缩短细胞间隙，修复受损的滑膜、软骨。

8 恢复关节功能

针灸改善关节对位、对线，恢复正常活动范围。痛风性关节炎晚期关节严重畸形，影响关节活动;主要原因是骨质的破坏、骨赘的增生，或是痛风石的形成。通过小针刀或放血疗法，铲除痛风石，清除游离体，将痛风石引导出关节外，改变关节之间的对位、对线[50]。小针刀可直接松解关节囊，排出部分组织液，防止粘连和解除MSU沉积[51]，恢复关节功能障碍。

9 小 结

针灸治疗痛风性关节炎引起的效应不是单一的，它们之间相互作用、相互关联，嘌呤代谢与镇痛关联，例如腺嘌呤核苷酸受体（P2）主要分布于感觉神经末梢，其分型中的P2X4、P2X7、P2X3受体主导参与电针镇痛作用。炎症反应与疼痛效应，免疫调节，滑膜、软骨的损伤程度密切相关，在治疗调整某一方面时，其他方面也得到改善。针灸治疗不破坏患者整体结构，仅对病变微细组织结构进行改善，能够疏通病变部位经脉，缓解肿胀、疼痛，激发经气，调整病变关节达到一个新的动态平衡。

治疗痛风性关节炎患者的药物主要干预嘌呤代谢和尿酸排泄，但不适合长时间使用。针灸具有它本身的优越性，不良反应少，适合痛风性关节炎日常的治疗。毫针针刺等轻刺激疗法通过神经末梢的刺激和神经系统的传导，促使机体产生局部和全身效应，促进神经、内分泌、免疫、代谢等方面发生改变，使疼痛得到缓解，控制尿酸在一个理想的水平。小针刀、放血疗法、火针、刺络拔罐放血等大刺激量疗法，可以直接排除关节周围的尿酸、MSU、炎性反应物，以及消除肿胀的关节囊、组织等。

参考文献

[1] 贾璐，汪荣盛，何东仪.痛风发病机制的中西医认识[J].风湿病与关节炎，2018，7（2）：61-64.

[2] 兰敏，胡丹.现代医学对痛风性关节炎发病机制的认识分析[J].智慧健康，2019，5（33）：47-48.

[3] 付卓，沈素红，耿丰勤，等.痛风性关节炎患者第一跖趾关节尿酸盐沉积与血清尿酸水平的关系研究[J].风湿病与关节炎，2020，9（5）：32-34.

[4] RICHETTE P，DOHERTY M，PASCUAL E，et al.2018 updated European League Against Rheumatism evidence-based recommendations for the diagnosis of gout[J].Ann Rheum Dis，2019，79（1）：31-38.

[5] 韦琳，卢忠武，廖云，等.双能量CT对痛风性关节炎的诊断价值[J].中国医学物理学杂志，2019，36（5）：568-570.

[6] 周蕾，李红宇，亓恒涛.痛风的超声与双能CT研究进展[J].中国中西医结合影像学杂志，2019，17（2）：209-211.

[7] 刘娟，朱文斌，向斌，等.超声对痛风诊断价值的系统性评价[J].山东医药，2019，59（7）：52-55.

[8] 中华医学会.痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（2019）[J].中华全科医师杂志，2020，19（4）：293-303.

[9] 董嘉琪.急性痛風性关节炎的针灸治疗进展[J].临床医药文献电子杂志，2019，6（98）：193.

[10] 杨瑞丽，汤小虎.针刺治疗痛风的理论探讨[J].风湿病与关节炎，2020，9（9）：56-57，61.

[11] 吴云军，王华军，郑小飞.针灸治疗关节相关疾病的研究进展[J].中华针灸电子杂志，2020，9（1）：34-38.

[12] 霍新慧，智勇，赫吉铭，等.针灸预处理对胃黏膜损伤大鼠胃黏膜微循环相关因子一氧化氮、内皮素的影响[J].吉林中医药，2018，38（12）：1434-1437.

[13] 何鹏，唐巍，童明月，等.电针对脑缺血大鼠缺血皮质区内皮型一氧化氮合酶及血清中一氧化氮含量的影响[J].安徽中医药大学学报，2020，39（4）：56-60.

[14] 贾蕊，邢海娇，张选平，等.不同刺灸法对功能性便秘大鼠血浆一氧化氮、一氧化氮合酶及结肠血管活性肠肽的影响[J].针刺研究，2017，42（1）：50-55.

[15] 苏方方，高建芸，王桂英，等.45 ℃艾灸对高脂血症大鼠血脂及血清ox-LDL、NO的影响[J].中国针灸，2019，39（2）：71-75.

[16] 王艳君，李红奇，李雪英.择时针刺对SHR不同时辰血压及血清内皮素、一氧化氮的影响[J].时珍国医国药，2017，28（1）：256-258.

[17] 邵沛，黄星涛，张帆，等.痛风急性发作期中医辨证分型与血流变及血小板活化功能关系的研究[J].广州医药，2006，37（5）：65-68.

[18] 韩馨悦，刘健，张颖，等.痛风性关节炎患者凝血指标变化及相关性分析[J].风湿病与关节炎，2020，9（11）：10-13.

[19] 庞青民，赵欲晓，王承惠，等.针灸联合独活寄生汤加减治疗膝骨性关节炎患者疗效观察及对炎症因子和血液流变学影响[J].辽宁中医杂志，2017，44（4）：782-785.

[20] 贾宁，杨嘉恩，朱光耀，等.温经通络方联合针灸对颈椎病患者ESR、Fib及血液流变学水平的影响[J].中国生化药物杂志，2016，36（4）：118-120.

[21] 牛乾，刘立公，梁子钧.刺血过程中血液流变学指标的即时效应[J].上海针灸杂志，2011，30（7）：477-478.

[22] 于艳飞，杨美玲，张晓宁，等.过氧化物酶体增殖物激活受体-γ在急性痛风性关节炎发生机制中的作用研究进展[J].智慧健康，2018，4（36）：36-37.

[23] 李海燕，徐芬，马朝阳.基于标本配穴理论针灸干预疗法对单纯性肥胖患者血脂水平及胰岛素抵抗的影响[J].中华中医药学刊，2019，37（1）：49-52.

[24] 王倩，包永欣.针刺镇痛原理探析[J].中华中医药杂志，2019，34（10）：4911-4913.

[25] 张文龙，施彬彬，周然宓.论提高肌肉运动的协同性是针灸镇痛的重要机制之一[J].中国针灸，2016，36（2）：200-202.

[26] 韩济生.针麻镇痛研究[J].针刺研究，2016，41（5）：377-387.

[27] ZHANG QB，QING YF，HE YL，et al.Association of NLRP3 polymorphisms with susceptibility to primary gouty arthritis in a Chinese Han population[J].Clinical Rheumatology，2018，37（1）：235-244.

[28] 贺明玉，刘健，韩馨悦，等.痛风性关节炎患者免疫指标的变化及中医药干预的数据挖掘研究[J].风湿病与关节炎，2019，8（10）：9-13.

[29] 康泰，张宇，吴景东.针灸对于机体内超氧化物歧化酶（SOD）影响研究进展[J].辽宁中医药大学学报，2017，19（6）：110-112.

[30] 王奇，周衍衡，白占涛.痛风及其发病机制研究进展[J].延安大学学报（医学科学版），2018，16（4）：82-85.

[31] 王洋，张丽丽，赵孟雄，等.针刺手法对自发性高血压大鼠胸主动脉BKCa离子通道细胞电生理的调控研究[J].天津中医药，2020，37（2）：82-86.

[32] 谢文斌，龚啸元，杨柳，等.骨关节炎膝关节原位软骨细胞自发性钙离子信号的变化[J].中华关节外科杂志（电子版），2016，10（3）：69-74.

[33] 徐波，邢润麟，赵凌睿，等.钠离子通道参与构建膝骨关节炎慢性疼痛敏感机制的研究进展[J].中国中医骨伤科杂志，2016，24（6）：76-78.

[34] 卞镝，陈以国，隋月皎，等.针刺内关对心肌缺血大鼠电压-门控钠离子通道亚单位和亚单位蛋白表达的影响[J].针刺研究，2015，40（1）：45-49.

[35] 周新异.针刺，艾灸对AA模型大鼠痛阈及“足三里”穴位局部组织液中钾离子的不同影响[D].成都：成都中医药大学，2014.

[36] 张伟强，李具宝，李帆冰.关节痛风石取出手术对痛风患者血尿酸水平的影响[J].昆明医科大学学报，2017，38（1）：61-64.

[36] 中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南[J].浙江医学，2017，39（21）：1823-1832.

[38] 郭惠芳，高丽霞.2016年风湿免疫病主要临床研究进展[J].临床荟萃，2017，32（2）：146-151.

[39] 任毅.刺络拔罐放血疗法治疗急性痛风性关节炎的临床观察[J].中国民間疗法，2018，26（11）：112-113.

[40] 覃志周，高洺杨，吴金玉，等.刺络拔罐放血疗法治疗急性痛风性关节炎疗效观察[J].中医药临床杂志，2016，28（4）：542-545.

[41] 张先恒，刘健，周琴，等.痛风性关节炎患者脂代谢变化及其与免疫、炎症指标和血尿酸的相关性分析[J].风湿病与关节炎，2021，10（8）：1-5.

[42] 赵凌艳，颜梅，蒲卉，等.电针联合穴位注射鹿瓜多肽对类风湿关节炎骨形态发生蛋白及类风湿因子的影响[J].国际中医中药杂志，2016，38（7）：610-613.

[43] 郭文辉.针灸联合中药熏蒸辅助常规西药治疗类风湿关节炎的疗效及对MMP-3、IgM-RF、IgA-RF的影响[J].现代中西医结合杂志，2018，27（19）：99-101.

[44] 房树标，王永辉，李艳彦，等.基于NLRP3炎性体信号通路研究桂枝芍药知母汤治疗痛风性关节炎的作用机制[J].中国实验方剂学杂志，2016，22（9）：91-95.

[45] 曾于恒，杨芳，何永恒.针灸通过NOXs-ROS-NLRP3信号通路治疗大鼠溃疡性结肠炎的实验研究[J].时珍国医国药，2018，29（4）：240-242.

[46] KUNWAR A，KUMAR M，SINGH S.Pathological perspective of chondrocyte apoptosis in osteoarthritis OA[J].J Adv Res Healthcare Med Inform，2015，2（2）：19-24.

[47] 张永亮，宓轶群，刚嘉鸿，等.溫针灸对膝骨关节炎大鼠关节软骨及形态的影响[J].中国针灸，2016，36（2）：175-179.

[48] 高亮，陈默，岳萍，等.温针灸对膝骨关节炎兔膝关节软骨转化生长因子β1和胰岛素生长因子Ⅰ水平的影响[J].针刺研究，2015，40（3）：229-232.

[49] 蔡国伟，李佳，李静.温针灸对类风湿关节炎大鼠关节滑膜组织沉默信息调节因子2相关酶1和核转录因子-κB蛋白的影响[J].针刺研究，2017，42（5）：397-401.

[50] 彭泽燕，何东初，张勇.微创针刀镜在痛风性关节炎中的应用价值[J].风湿病与关节炎，2018，7（3）：60-61，80.

[51] 刘福水，陈辉，游建宇，等.针刀治疗痛风性关节炎疗效的系统评价和Meta分析[J].中医药通报，2019，18（3）：32-37，48.

收稿日期：2021-08-20;修回日期：2021-09-18