王娟娟 郑世滩

【关键词】 系统性硬化症;淀粉样变;硬皮病;结缔组织病;医案

淀粉样变分为原发性和继发性，继发性淀粉样变可见于自身免疫性疾病，其中以类风湿关节炎、干燥综合征和强直性脊柱炎最为常见，而系统性硬化症（systemic sclerosis，SSc）出现淀粉样变则报道较少，且报道的病例大多数表现为抗着丝点抗体阳性。笔者将临床中所诊治的1例抗Scl-70抗体阳性的SSc合并皮肤淀粉样变患者的诊治过程予以整理，供临床参考。

1 病例资料

患者，女，62岁，2021年3月23日就诊。以皮肤肿胀、变硬伴雷诺现象2个月余为主诉。患者入院前2个月余无明显诱因出现皮肤肿胀、变硬，由双手背开始，逐渐累及手指、颈部、胸部、面部皮肤，伴明显的后背皮肤瘙痒，伴双手雷诺现象，同时稍感活动后气促，爬3层楼可诱发，休息后缓解，伴有双下肢水肿，无明显胸闷、胸痛，无发热、咳嗽，无关节痛、口腔溃疡、排泡沫尿，无口干、眼干，无反酸、嗳气，无腹胀、腹痛、黑便等不适，病初未重视未诊治，症状持续存在，故来就诊。患者既往高血压病10余年，服用氨氯地平、美托洛尔，平素血压未监测。入院查体：体温36.5℃，呼吸20次·min-1，脉搏72次·min-1，血压118/66 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。神志清楚，双手指、手背、颈部、胸腹部、面部皮肤肿胀、变硬，皮肤较难捏起，后背部皮肤可见部分苔藓样变，上有散在的抓痕及脱屑;口唇周围可见放射纹样改变，张口度变小;未见舌肥大;全身浅表淋巴结未触及肿大;双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹部平坦，无压痛、反跳痛，未触及包块，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及。四肢关节无明显压痛，肌力肌张力正常，双下肢中度凹陷性水肿。入院后查血常规、尿常规、粪常规未见明显异常。生化：乳酸脱氢酶265 U·L-1，钙2.05 mmol·L-1。凝血：纤维蛋白原4.81 g·L-1，D-二聚体0.78 μg·mL-1。肌钙蛋白、B型尿钠肽检测正常;乙肝表面抗原、HIV抗体、TPPA均阴性。甲状腺功能：游离三碘甲腺原氨酸2.57 pmol·L-1。AFP、CEA、CA199、CA125未见明显异常。抗核抗体1∶1000以上斑点型阳性。抗可溶性核抗原提取物抗体：抗Scl-70抗体 > 400 RU·mL-1。抗中性粒细胞胞浆抗体、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、抗心磷脂抗体、抗β2-糖蛋白I抗体均阴性;补体正常，直接抗人球蛋白阴性。红细胞沉降率22 mm·h-1，C反应蛋白、铁蛋白正常;血清免疫球蛋白E 946 IU·mL-1。心电图正常。肺部CT见少许条索状影，未见明显间质病变。心脏彩超示左房大，轻度左室肥厚，轻度肺动脉高压（41 mmHg）。消化系统彩超提示：不均匀脂肪肝。泌尿系统彩超、妇科彩超未见异常。手背皮肤病理提示：表皮角化亢进，真皮层见纤维组织增生伴胶原化。后背皮肤病理提示：表皮角化亢进，表皮下真皮浅层局灶见粉染物质沉积，见少量淋巴组织散在及灶性浸润，真皮层见纤维组织增生伴胶原化，刚果红染色阳性。病理结果回报后行血尿免疫球蛋白固定电泳及骨髓细胞学检查，未见明显异常。诊断为SSc并皮肤淀粉樣变、轻度肺动脉高压。予以甲基强的松龙每次30 mg，每日2次静脉滴注，抑制免疫及辅以利尿、降血压处理。1周后，患者皮肤肿胀及后背皮肤瘙痒有明显缓解出院。出院后，激素减量为甲泼尼龙片每次20 mg，每日2次，口服。目前，仍于门诊随访中。

2 讨 论

淀粉样变是自身蛋白质错误折叠后沉积于组织器官细胞外引起组织器官功能障碍的一种疾病[1]，根据淀粉样蛋白类型的不同一般分为AL淀粉样变、AA淀粉样变、ATTR淀粉样变，按器官的受累和病因还可分为系统性、局灶性和原发性、继发性。AA淀粉样变主要由肝脏合成的AA蛋白通过血循环在各个器官组织沉淀引起，慢性炎症如结核、风湿病等是AA淀粉样变的病因[2-4]。风湿病中以类风湿关节炎、干燥综合征和强直性脊柱炎合并淀粉样变最常见，且多为系统性淀粉样变;而SSc合并淀粉样变则较为罕见。有学者研究了66例SSc患者后背皮肤病理活检，发现只有6例（9.10%）合并淀粉样变，且所有的淀粉样变患者均为局灶皮肤型，没有明显的内脏损害[5]。

搜索中国知网近20年国内报道的SSc合并淀粉样变患者，共10例，且均为局灶性皮肤淀粉样变，自身抗体均为抗着丝点抗体阳性，病情较轻[6-8]。搜索Pubmed，国外报道亦与国内类似[9-11]，但国外同时有散在病例报告SSc合并系统性淀粉样变（肾脏、心脏、胃肠道受累），病情较重，且所报道的患者均表现为抗Scl-70抗体阳性的特点[12-13]。故笔者猜测抗着丝点蛋白阳性的SSc合并淀粉样变常表现为局灶性皮肤淀粉样变，病情较轻;而抗Scl-70抗体阳性的SSc合并淀粉样变时多为系统性淀粉样变，病情较重。

本例患者为抗Scl-70抗体阳性，后续应当密切跟踪随访是否出现内脏器官的淀粉样变。此外，还应注意动态筛查肿瘤，因为有学者认为SSc合并淀粉样变时要注意合并肿瘤，除了多发性骨髓瘤以外，尤其应注意合并实体瘤中的肺癌[14-15]。

目前，SSc合并淀粉样变机制不清，因同为弥漫性结缔组织病，干燥综合征或可作一定的参考。干燥综合征合并淀粉样变的发病机制为慢性炎症或某些抗原刺激免疫细胞产生结构异常的或超出机体清除能力的过量正常免疫球蛋白经巨噬细胞分泌的颗粒而转运至细胞外沉积下来，或由于巨噬细胞崩解而就地沉积，形成淀粉样斑块[16]。而局灶性皮肤淀粉样变目前发病机制亦不清，可能与长期的摩擦、遗传倾向、病毒感染和环境因素有关。有学者认为，真皮上部的淀粉样蛋白可能来源于真皮细胞，或与真皮的纤维样物质有关[17]。有研究显示，免疫荧光检测法可以在真皮乳头内见到强的抗细胞角质蛋白染色，提示这些淀粉样物质来源于细胞角质蛋白[18]。另外有研究显示，角质细胞、纤维母细胞和肥大细胞可能与淀粉样物质的合成有关，可能为发生退行性变的上皮细胞释放入真皮层，将细胞角质蛋白转化成淀粉样角质蛋白[19]。

SSc合并皮肤淀粉样变虽多数预后良好，较少发展为系统性淀粉样变，但针对皮肤的治疗还是相对比较困难，因为容易出现反复;目前的治疗手段有局部注射激素、全身应用激素、手术、激光、冷冻等方法，但复发率高[10]。

本文报道了1例抗Scl-70抗体阳性SSc合并皮肤淀粉样变的病例，提醒临床工作者在SSc的诊治过程中要注意合并淀粉样变的可能。

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收稿日期：2021-08-18;修回日期：2021-09-20