潘琦 李琰华

（1.浙江中医药大学第二临床医学院，浙江杭州 310053；2.浙江中医药大学附属第二医院全科医学科，浙江杭州310005）

围绝经期是女性一生必须经历的重要生理阶段，是女性由中年迈入老年的过渡时期。此时由于卵巢功能开始衰退导致雌、孕激素水平降低，可产生一系列以植物神经功能紊乱和代谢障碍为主的症状[1]。围绝经期睡眠障碍是围绝经期综合症的常见特征性症状之一，约占全体同龄女性的1/3～1/2，主要表现为多梦早醒、入睡困难以及中途易醒等。良好的睡眠是有利于维持精力，保持和增进身体健康的[2]。不良的睡眠质量是心血管疾病、糖尿病、肥胖的危险因素[3]。围绝经期女性身体的各器官、内分泌腺体发生各种生理变化，同时仍承担着生活琐事和事业的双重压力，使得围绝经期睡眠障碍等成为影响女性身心健康的重大危险因素。本文旨在探讨全科医疗照顾对围绝经期女性睡眠质量的影响。

1 影响围绝经期女性睡眠质量的因素

1.1 性激素波动的影响

女性从经历初潮到围绝经期，雌二醇、孕酮以及雄激素等的水平都会剧烈的波动[4]。这些波动对中枢神经系统（CNS）产生重大影响。

1.1.1 雌激素

雌激素受体（estrogen receptors，ER）广泛分布于CNS，其中ER同工型ER β主要在大脑皮层和海马中表达，而ER α信号主要在基底前脑的巨细胞胆碱能神经元中表达，ER与不同浓度雌激素作用于下丘脑、视前区、海马、前脑边缘系统和小脑扁桃体等，这些区域均参与睡眠的调节[5-6]。Deurveilhe等[7]在去卵巢大鼠的动物模型研究中发现，卵巢切除后，中年雌性大鼠的快速动眼（rapid eye movement，REM）睡眠或非快速动眼（non-rapid eye movement，NREM）睡眠时相增加，昼夜睡眠节律紊乱；给予适当雌激素治疗后，昼夜睡眠节律可恢复。另有一些研究表明，小剂量雌激素可以有效改善围绝经期失眠症状[8]。此外，Kravitz等[9]研究了雌二醇波动与睡眠障碍之间的关系，结果表明睡眠障碍与激素水平波动存在相关，与基础激素水平无关。尤其是血清雌二醇降低与入睡困难和维持睡眠都相关。

雌激素介导前额叶皮层的神经递质相互作用涉及许多神经递质系统。乙酰胆碱、5-羟色胺、去甲肾上腺素、γ-氨基丁酸、多巴胺等神经递质在与雌激素相互作用下间接影响睡眠-觉醒周期的交替，从而影响睡眠质量[10-11]。另外，雌二醇还可通过作用于下丘脑前部的温度敏感神经元来调节体温，从而引起潮热等症状影响围绝经期女性睡眠质量[12]。

1.1.2 孕激素

孕酮的活性代谢物对CNS有镇静作用，主要表现在孕酮可对神经胶质细胞发挥作用，促进少突胶质细胞的增殖[13]。少突胶质细胞可以产生黄体酮，并将黄体酮从血流中转化为二氢孕酮和去甲肾上腺素，从而调节髓鞘形成并调节γ-氨基丁酸受体。黄体酮代谢物（特别是异丙孕酮）能够促进抑制突触传递的γ-氨基丁酸，产生类似于苯二氮卓类药物对中枢神经的镇静作用[10]。

围绝经期女性孕激素水平下降可影响女性的睡眠质量。陈萍等[14]研究发现，围绝经期失眠女性的血清孕酮水平远低于同期同年龄段的健康体检无失眠女性。Guida等[13]研究了不同类型激素避孕药对睡眠的影响，结果表明低剂量的孕激素可提高睡眠质量，主要是增加NREM，尤其是增加2相睡眠[15]。Prior[16]研究分析发现，给具有围绝经期症状的妇女口服微粒黄体酮可改善睡眠质量，对潮热和盗汗也有效。但不同结构类型的孕激素是否对睡眠质量有不同的影响还需要进一步研究。

1.1.3 卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）

围绝经期妇女卵巢功能衰退，导致性激素水平下降，使得下丘脑-垂体-性腺轴功能失调，促使下丘脑分泌促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH），从而刺激垂体分泌FSH代偿性增高[17]，减少慢波睡眠（slow wave sleep，SWS）和增加REM，导致睡眠质量下降[15]。刘亚静等[18]的病例对照研究Meta分析显示，更年期女性睡眠质量与FSH升高、雌二醇降低、睾酮降低存在相关性。FSH是否单独对睡眠产生影响还是通过雌激素间接影响睡眠质量的机制仍有待进一步研究。

1.2 围绝经期血管舒缩症状（vasomotor symptoms，VMS）

VMS是围绝经期女性最常见主观感受和最明显的症状，主要表现为潮热、盗汗等，高达80%的女性出现潮热[19]。潮热出现在雌二醇水平下降时，是一种体温调节现象，以散热反应为特征，包括持续几分钟的皮肤血管扩张和出汗增加[20]。Otte等[21]研究显示，围绝经期女性，尤其是潮热患者，夜间觉醒，睡眠质量较差，提示潮热与围绝经期女性睡眠质量下降具有相关性。林坦等[22]的研究发现，围绝经期女性睡眠时潮热出汗症状的出现频率较高，而女性上述症状出现的频率越高，其匹兹堡睡眠质量指数量表（pittsburgh sleep quality index，PSQI）评分越高，即患者睡眠质量越差。Baker等研究[20]发现，与没有潮热症状的妇女相比，有潮热症状表现的妇女频繁夜间觉醒的可能性几乎高出3倍。但这些睡眠状况较差女性的多导睡眠图（polysomnography，PSG）与无症状女性无明显差异。Joffe等[23]设计使用促性腺激素释放激素激动剂模拟绝经期，以研究VMS是否会增加觉醒和睡眠后觉醒，研究发现夜间VMS症状的频次与睡眠障碍的程度呈正相关，且PSG提示夜间觉醒次数增加，总睡眠时间减少，睡眠效率下降。许多研究表明围绝经期女性睡眠质量下降与VMS之间存在着密切的联系。VMS是随着雌激素的减少而出现的，其作用机制复杂，不仅仅是受雌激素下降的影响，目前还发现涉及中枢去甲肾上腺素能活动和5-羟色胺能机制等多种机制的影响[10]。

1.3 焦虑抑郁情绪

抑郁、焦虑是围绝经期女性常见的情绪障碍。许多研究表明情绪障碍与睡眠障碍之间存在双向性的关系，即抑郁、焦虑会影响睡眠质量和入睡能力，同时睡眠障碍也会促进抑郁症、焦虑障碍的发作[24-25]。目前有文献表明，除了围绝经期相关症状的严重程度和睡眠环境的影响，一些社会因素（如地区、文化程度、职业、婚姻状况、与子女关系、居住状况、经济水平等）均可影响围绝经期妇女的情绪[26]，易形成心理应激，进而影响其睡眠质量，产生恶性循环。自尊与抑郁和焦虑直接相关，低自尊能预测与围绝经期症状（如潮热）有关的苦恼发生，并且可能与妇女的健康以及她们在这一时期所感受到的压力和情绪有关。此外，由于围绝经期女性雌激素下降，与抑郁症有关的经典神经递质（5-羟色胺、多巴胺和去甲肾上腺素）合成受阻、代谢下降及受体活性下降，使该时期的妇女更容易发生情绪障碍[10]。Toffol等[27]采用21项贝克抑郁自评量表评定不同生理阶段女性的情绪，采用北欧基础睡眠问卷评估主观睡眠质量，并用PSG记录睡眠情况，结果显示伴有焦虑、抑郁情绪的女性无论在哪个生理阶段睡眠质量都比同时期正常女性睡眠质量差；且围绝经期妇女睡眠效率低、总睡眠时间短；伴有焦虑抑郁的女性PSG提示NREM和REM潜伏期增长、REM睡眠时间增加，睡眠质量降低、睡眠时间减少。因此，在临床上遇见有睡眠问题的妇女时，必须进行仔细的心理健康评估。

1.4 躯体疾病及其他因素的影响

慢性躯体疾病与围绝经期睡眠问题的发生有关。相关研究发现，有代谢综合征的女性睡眠效率较低[28]。合并有肥胖、糖尿病、慢性阻塞性肺病、心血管疾病、胃肠道疾病、泌尿问题、慢性疼痛综合症以及正在使用咖啡因、神经活性药物、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、支气管扩张剂、抗癫痫药物、甲状腺激素制剂等药物的围绝经期女性SWS减少和夜间觉醒次数增加，导致睡眠质量下降。其他原发性睡眠障碍也可影响围绝经女性的睡眠质量，如阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）和不宁腿综合征（restless leg syndrome，RLS）。OSAHS在围绝经期发病率增高，可导致夜间呼吸暂停和低通气，使得REM和SWS减少，导致睡眠模式紊乱和睡眠质量恶化[10]。RLS是病因不明的神经系统感觉运动障碍性疾病，女性发病率较男性高，主要表现为患者有腿部不适感，伴有强烈活动双腿的欲望，常在安静或夜间休息时出现，使患者入睡及睡眠维持困难，严重影响了患者的睡眠质量[29-30]。此外，接受双侧卵巢切除术后的围绝经期女性睡眠问题尤为突出[10]。

2 围绝经期睡眠障碍的治疗

2.1 专科治疗

目前对于处于围绝经期且合并有睡眠障碍的女性，主要的治疗措施包括：激素替代疗法、氨基丁酸受体激动剂、选择性褪黑素受体激动剂、5-羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂、中医治疗等。由于围绝经期女性睡眠障碍的机制尚未完全阐明，因此上述药物治疗的安全性及有效性仍有待考量[31]。

2.2 全科医疗照顾

在门诊中，面对围绝经期女性患者主诉多，精神焦虑，睡眠障碍等涉及多系统疾病，专科的会诊制度并不能完全解决这些多因素导致的症状问题，而这正是全科医生发挥专长的时候。全科医学强调“以人为中心”的健康照顾，遵循生物-心理-社会医学模式，专注于全人照顾，除了理解患者的躯体痛苦之外，还要在RICE（Reason原因、Ideas想法、Concerns担忧、Expectations期望）问诊过程中，了解患者心里的恐惧、担心、诉求，在尊重和理解服务对象的过程中，充分体现人文关怀。全科医疗服务强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围，提供持续性、可及性、协调性、综合性等的全面照顾[32]，具体讨论如下：

2.2.1 综合性照顾

许多女性面对这一过渡时期会变得敏感、多疑，以至于导致睡眠障碍的不在少数。大多数的睡眠障碍往往是由心情不好、精神焦虑等心理原因引起，全科医生可利用问诊模式的优势，通过以问题为导向，建立良好的医患关系，首先对患者进行全面评估，分析患者睡眠障碍的特点及规律；除了进行相应的药物治疗，全科医生还需要开展以家庭为单位的综合性健康照顾[33]。因为个人与家庭是相互作用、相互影响的，一些家庭内部的矛盾，如生活压力、夫妻生活不和谐、家庭变故等都会引起围绝经期女性的睡眠质量下降，所以不能脱离家庭情况来分析个人的健康问题。通过必要心理疏导及健康宣教，建议患者改善睡眠环境、建立良好的生活习惯等，使患者在源头预防疾病的进一步发展，让其顺利度过这一时期。

2.2.2 协调性照顾

全科医生作为协调人，是可动员各级各类资源服务于患者及其家庭的枢纽，随时为患者提供转诊服务，面对睡眠障碍的围绝经期女性，从交谈中初步判断是否有焦虑抑郁情绪，必要是可借助一些筛查工具，如贝克抑郁量表、焦虑自评量表等；对有严重焦虑、抑郁的患者，应及时为患者提供转诊服务。

2.2.3 持续性照顾

全科医疗区别于专科医疗的一个十分重要的特征就是提供从出生前到死亡的持续性照顾，全科医生与患者之前的关系是长期存在的[33]。对于睡眠障碍的围绝经女性来说，定期随访，与患者充分交流，了解其当下的困扰与诉求，是全科医生不断加深与患者建立联系的保证。

总而言之，围绝经期女性的睡眠质量受多种因素相互影响。全科医生评估睡眠障碍进行长期负责式照顾，按照生物-心理-社会医学模式给予患者全方位的综合管理。因此，研究围绝经期睡眠质量的影响因素，并制定全科医疗照顾的治疗策略，可有效改善围绝经期女性睡眠问题，从而提高生活质量，对围绝经期女性的健康促进具有重要意义。