李伶芝，赵庆彦

武汉大学人民医院，武汉430060

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是2019年底出现的一种新发传染病，其由严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）引发，传染性极强，人群普遍易感，已造成全球大流行。尽管大多数患者病情较轻且预后良好，但老年患者和有慢性基础疾病的患者预后相对较差，病情严重者可以引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性心肌损伤、凝血功能障碍、休克和多器官功能不全。研究显示，危重症COVID-19患者中有44.4%～62.5%合并心肌损伤，且其病死率与肌钙蛋白水平升高有关［1-2］。COVID-19合并心肌损伤增加了患者的救治难度，现结合最新文献报道对COVID-19合并心肌损伤的临床诊断和治疗综述如下。

1 COVID-19合并心肌损伤的临床表现

COVID-19合并急性心肌损伤的临床表现个体差异较大，各年龄段均可发病，老年人群以及合并基础疾病的患者易出现重症心肌损伤。主要表现为心悸、胸痛、胸闷、乏力、呼吸困难等，常有发热、咽痛、干咳等上呼吸道感染前驱症状。部分患者可迅速发展为急性左心衰竭或心源性休克，表现为严重呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰、面色苍白、大汗、少尿或无尿等，还可能出现各种类型心律失常。COVID-19合并心肌损伤患者常以呼吸困难合并胸闷或胸痛为首发症状，这些症状易被肺部感染症状掩盖，从而导致漏诊。

2 COVID-19合并心肌损伤的辅助检查

2.1 实验室检查 心肌损伤时肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶及其同工酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸转氨酶等标志物升高，其中肌钙蛋白的特异度和敏感度最高，但存在滞后性，高度怀疑病毒性心肌损伤时应动态监测其变化［3］。心肌损伤标志物持续性升高表明心肌损伤进行性加重，提示预后不良。B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）在心功能不全时快速分泌，两者显著升高提示严重心功能不全，是判断病情进展、严重程度以及预后的重要指标［4］。因心肌损伤标志物获取简便、快捷，且特异度高，对于合并心血管基础疾病的患者应常规检查，以及时发现合并的心肌损伤。

2.2 心电图 COVID-19合并心肌损伤的心电图改变特异度较低，监测时可发现窦性心动过速、窦性心动过缓、房性早搏、室性早搏及各种类型的传导阻滞。心肌损伤早期心电图可表现为ST-T段改变、病理性Q波、QT间期延长等。出现房室传导阻滞或束支阻滞提示预后不良，ST段可呈弓背向上抬高［5］。多导联QRS波低电压提示心肌受损广泛且严重，心肌细胞损伤致复极异常可出现多导联ST-T改变，甚至出现心肌梗死样改变。WANG等［6］报道的138例COVID-19患者中，16.7%出现不同程度的心律失常，而出现心律失常者大部分为ICU患者。危重型COVID-19患者可见短阵室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速甚至心室颤动，造成晕厥和猝死，需加强心电监护。因此，心电图可以作为监测COVID-19患者心肌损伤情况的重要手段。

2.3 胸部X线和CT 大多数COVID-19患者心影不增大或轻度增大，左心衰竭患者有肺水肿或肺淤血征象。胸部X线和CT可作为诊断COVID-19的依据，其对诊断COVID-19合并心肌损伤特异度较低，需结合实验室检查，如出现心影增大，须进一步行超声心动图、心电图检查。

2.4 超声心动图 超声心动图在COVID-19合并心肌损伤中诊断价值较高，如患者出现不能解释的节段性室壁运动异常、弥漫性室壁运动减低、心脏收缩功能异常、心腔大小改变、室间隔或心室壁增厚，应考虑合并心肌炎；同时也可能合并右心衰竭、心包积液、心室舒张功能不全以及心腔内血栓［7］。超声心动图可以床旁操作，方便快捷，可提供心脏结构、功能等多方面信息，是评估重症患者心功能的重要手段［4］。

2.5 心脏磁共振成像（CMR） CMR对重症心肌炎的特异性指示包括心肌的充血水肿、钆造影剂延迟增强和心肌纤维化。CMR是急性期时区别心肌缺血和心肌炎的重要无创方法，可为临床治疗提供重要指导。但急性期后，CMR敏感度和特异度均不高，对心肌炎的诊断价值有限。

2.6 病理检查 已有研究显示，COVID-19的尸检病理结果可见心肌细胞变性、坏死，间质内可见少数淋巴细胞、单核细胞和（或）中性粒细胞浸润［8］。心肌活检是目前诊断心肌炎的金标准，然而，急性期COVID-19患者病情危重，心肌活检风险太高，且因心肌取材差异可能出现假阴性结果，目前并不实用。

3 COVID-19合并心肌损伤的诊断

COVID-19疑似或确诊患者中，出现肌钙蛋白（cTnI/cTnT）升高超过99%的参考上限，且无心肌缺血的临床证据，可伴BNP或NT-proBNP水平升高，无论心电图和超声心动图是否出现新的异常，即可诊断为COVID-19合并心肌损伤［2，9］。

4 COVID-19合并心肌损伤的治疗

目前针对COVID-19合并心肌损伤尚无特异性治疗方法，主要为对症支持治疗，同时配合抗病毒药物和心肌修复治疗等。

4.1 一般支持治疗及监测 COVID-19合并心肌损伤患者需绝对卧床休息，加强支持治疗，维持水电解质和酸碱平衡，保证充分热量供应，维持内环境稳定；同时采取及时氧疗，心电监护，密切监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度等生命体征。

4.2 药物治疗

4.2.1 抗病毒治疗 洛匹那韦/利托那韦、瑞德西韦、磷酸氯喹、阿比多尔、α-干扰素雾化吸入、利巴韦林等抗病毒药物被国家卫生健康委员会推荐应用于COVID-19的治疗［3］。但磷酸氯喹可引起心律失常等不良反应，严重时可发生阿—斯综合征，用药时须严密监测QT间期，合并心血管疾病患者应慎用。大剂量利巴韦林可致心肌损害，因此，在用药过程中应注意药物不良反应可能带来的心脏损伤，并注意与COVID-19心肌损伤所导致的心律失常相鉴别。

4.2.2 改善心肌能量代谢 ①维生素C：维生素C作为一种强抗氧化剂，具有抑制细胞膜脂质过氧化、清除过多的自由基、调节体内免疫反应的作用，还能保护心肌细胞的微结构，减轻细胞钙离子超载现象。研究显示，脓毒症和严重急性呼吸衰竭患者使用大剂量维生素C能延缓疾病进展，降低病死率［10］。②磷酸肌酸钠：磷酸肌酸主要分布于心肌及骨骼肌内，作为人体重要的能量供应源，具有维持心肌细胞高能磷酸水平和稳定细胞磷脂膜的作用［11］。研究表明，磷酸肌酸钠对病毒性心肌炎患儿心肌具有较好的保护作用［12］。③维生素E：维生素E能通过有效清除自由基而发挥抗氧化损伤作用。④辅酶Q：辅酶Q是线粒体呼吸链中的重要辅酶，能起到抗氧化和非特异性增强免疫的作用。⑤辅酶Ⅰ：辅酶Ⅰ对调节心肌能量代谢等起到重要作用，能增强心脏耐受氧化应激反应的能力。

4.2.3 免疫调节治疗 炎症风暴在COVID-19合并心肌损伤的发生发展中起重要作用，糖皮质激素可抑制细胞炎症因子的瀑布效应，减轻炎症因子和病毒毒素对心肌的损伤。治疗时可酌情小剂量短期使用糖皮质激素，而较大剂量的糖皮质激素会延缓体内病毒的清除，甚至导致继发性感染。免疫球蛋白能够中和抗原，具有抗病毒和抗炎、免疫调节的作用，能够减轻心肌细胞损伤［13］。胸腺肽α1可以调节机体免疫功能，针对淋巴细胞绝对数≤1.0×109/L的COVID-19患者，应尽早给予胸腺肽α1肌内注射以增强免疫。

4.2.4 生物制品治疗 ①COVID-19康复者恢复期血浆：康复者恢复期血浆中含有高效价SARS-CoV-2特异性抗体，可发挥中和病毒作用，血浆中的免疫球蛋白又能发挥免疫替代、免疫调节的双重作用，使包括心脏在内的多种器官功能改善［14］。COVID-19康复者恢复期血浆通过临床观察对重症COVID-19患者有效，可明显降低病死率。②单抗药物：单抗药物能有效阻断SARS-CoV-2感染引起的炎症风暴作用，从而缓解多脏器功能障碍［15］。托珠单抗是一种人源抗IL-6受体单克隆抗体，能阻断IL-6的信号转导通路，从而抑制炎症风暴。临床研究显示，托珠单抗可使COVID-19患者体温迅速降至正常，肺部病灶好转，呼吸功能和心脏功能得到改善，阻止病情向重症及危重症进展［16］。③干细胞移植：干细胞具有多向分化潜能和免疫调节作用，能到达损伤部位，分泌多种生长因子和调控因子，修复损伤细胞。LENG等［17］通过静脉移植不表达SARS-CoV-2受体血管紧张素转化酶Ⅱ（ACE2）的间充质干细胞，发现移植后COVID-19患者外周血淋巴细胞增多，促炎细胞因子分泌减少，抗炎细胞因子产生增多，C反应蛋白降低，心肺功能和临床症状明显改善。④胎盘生长因子：胎盘生长因子作为一种血管内皮生长因子，可诱导内皮细胞增殖、抗内皮细胞凋亡，从而起到促进新生血管生成和抗心肌细胞凋亡、促进心肌细胞再生的作用。其机制与刺激心肌成纤维细胞旁分泌释放胰岛素样生长激素1，上调血管内皮生长因子及血管生成素1有关［18］。重症患者早期应用胎盘生长因子可能减轻心肌细胞损伤，改善心功能。

4.2.5 中药制剂治疗 COVID-19属于中医疫病辨治范畴，中医重视综合预防、因地制宜、辨证施治。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》［5］建议，COVID-19可通过化湿解毒、宣肺透邪方，采用中成注射药如喜炎平、热毒宁、痰热清、血必净以及生脉注射液、参附注射液、参麦注射液等治疗；口服中成药制剂包括连花清瘟胶囊、金花清感颗粒、藿香正气胶囊、疏风解毒胶囊等。金银花、连翘可通过阻断ACE2与SARS-CoV-2的结合位点，从而减轻病毒对心肌细胞的损伤［19］。丹参水提物中包含多种有效物质（丹酚酸A、丹酚酸B等），能通过扩张动脉增加冠状动脉供血，清除自由基，改善血管内皮损害及心肌能量代谢来改善心肌缺血性损害［20］。黄芪中的有效成分黄芪甲苷Ⅳ能通过抑制FAS/FASL信号通路，减少IFN-γ、IL-6在心肌细胞中的表达，从而抑制心肌细胞凋亡，改善心肌损伤和心肌纤维化［21］。另外，黄芪多糖可通过抑制内质网应激降低血清IL-23、IL-17水平，减轻心肌组织炎症反应，发挥抗凋亡作用，通过抗炎、抗氧化作用减轻病毒性心肌炎造成的心肌损伤［22］。

4.3 抗心力衰竭治疗 对出现心力衰竭的COVID-19合并心肌损伤患者以减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩和舒张功能、积极治疗诱因和病因为原则。使用利尿剂减轻心脏负荷，在心率明显加快时使用小剂量洋地黄类药物，注意血压低时应谨慎使用血管扩张剂。对于出现急性心肌梗死的COVID-19合并心肌损伤患者，应坚持溶栓优先、定点转运、远程会诊原则，针对发病时间窗，选择不同的治疗策略［23］。对出现心源性休克的COVID-19合并心肌损伤患者应迅速进行评估和治疗，积极液体容量复苏、给予血管收缩药和正性肌力药物，从而升高血压和增加心输出量，改善重要脏器的灌注［24］。

4.4 抗心律失常治疗 首先应纠正血流动力学障碍，维持内环境稳定。①快速性心律失常：新发快速房性心律失常COVID-19患者，若无高凝、高血栓风险，首选胺碘酮静脉泵入。快心室率的心房颤动患者，可给予洋地黄类药物如地高辛来控制心室率。频发室性早搏或短阵室性心动过速者，可以用胺碘酮治疗。室性心律失常出现血流动力学不稳定时，应立即予以电复律。发生尖端扭转型室性心动过速时，静脉应用硫酸镁，并保证血钾维持在正常水平。②缓慢性心律失常：应明确心率变慢的原因，去除病因及诱因，阿托品、茶碱类药物均可应用于COVID-19伴有窦房结功能障碍或房室阻滞的患者［25］。严重心动过缓者（心室率＜40次/分）或者因心率慢导致黑矇、晕厥、抽搐等脑缺血症状，应植入临时起搏器治疗，无条件时可暂时使用阿托品或异丙基肾上腺素提高心率。

4.5 机械性支持治疗

4.5.1 呼吸机辅助通气 COVID-19合并心肌损伤患者应尽早给予氧疗，如存在呼吸功能衰竭，应尽早给予呼吸机辅助通气。对呼吸频率＞20次/分或血氧饱和度＜90%的患者，使用双相正压呼吸机辅助通气，血氧饱和度仍不能维持者，可以行有创呼吸机辅助呼吸［26］。呼吸机辅助通气可改善肺功能，减轻患者呼吸劳力负荷和心脏做功，是心肌损伤合并左心功能衰竭的重要治疗手段之一。

4.5.2 主动脉内球囊反搏辅助支持 主动脉内球囊反搏是通过物理作用，提高主动脉内舒张压力，增加冠状动脉供血和改善心肌功能的机械性辅助循环方法，目前已广泛应用于心功能不全等危重病患者的抢救和治疗。当收缩压＜90 mmHg、左心室射血分数＜40%，乳酸＞2.0 mmol/L，心指数＜2.2 mL/min时，可予以主动脉内球囊反搏辅助支持治疗，以维持血流动力学稳定，改善左心室功能［26］。

4.5.3 持续血液净化及持续肾脏替代治疗 对于出现炎症风暴或肾功能急剧恶化的COVID-19危重患者，可以考虑采用体外血液净化技术减轻心肌炎症反应，改善心功能。

4.5.4 体外膜肺氧合机（ECMO） 对于药物治疗无效的严重心肌损伤，出现急性心力衰竭、心源性休克或恶性心律失常者，可短期应用ECMO进行治疗。有研究表明，ECMO可提供双心室辅助，安装方便，重复性高，不受恶性心律失常的影响，可与心肺复苏同时进行，且无心脏切口相关并发症。

综上所述，COVID-19合并心肌损伤是重症患者多器官功能障碍的一个组成部分，也是患者向危重症转化的主要原因之一。COVID-19合并心肌损伤时往往病情进展迅速，可出现急性心力衰竭、心源性休克或恶性心律失常，预后极差。临床上应加强对COVID-19患者心肌损伤相关指标的监测，并尽早实施综合救治方法，包括抗病毒药物、营养心肌药物、血管活性药物、免疫调节药物以及机械性支持治疗等，以改善COVID-19合并心肌损伤的临床预后。