蔡国华 孙振东 刘石健骢 张庆华 亓峰 吴乃石 刁力为

二尖瓣置换术(mitral valve replacement，MVR)是治疗重症风湿性二尖瓣病变的最有效的方法。 尽管各个心脏中心报道的MVR 术后近期及远期效果不尽相同，但是MVR 术中，瓣下结构的保留对左心功能具有保护作用已得到共识[1-3]。 在相当一部分风湿病心脏病患者中，二尖瓣及瓣下结构严重钙化，腱索、乳头肌与瓣膜重度粘连及融合，使得术中保留瓣膜及瓣下结构变得不可能，此时置入人工腱索来代替腱索功能，可在一定程度上改善患者术后远期左心室功能。 我们搜集了二尖瓣机械瓣置换术后随访＞5 年的患者的临床资料，根据术中行人工腱索置入或保留后瓣及瓣下结构分为两组，对数据进行对比分析，现总结如下。

资料与方法

1.病例选择 术后随访＞5 年的60 例患者收集自2009 年7 月至2014 年5 月在哈尔滨医科大学附属第二医院心外科因风湿导致二尖瓣病变行二尖瓣机械瓣置换的患者(同时行主动脉瓣置换的患者除外)。 全部切除瓣下结构并行人工腱索置入(单根人工腱索置入)者30 例，定义为组1，保留全部或部分后瓣患者30 例为组2。 两组术前患者一般情况见表1。

表1 两组患者术前一般临床资料对比(，n)

表1 两组患者术前一般临床资料对比(，n)

项目 组1(n ＝30) 组2(n ＝30) P 值男性 2 6女性 28 24年龄/岁 51.1±8.7 53.8±8.4 0.700体质量/kg 57.2±6.4 60.6±8.6 0.136 NYHA 心功能分级Ⅱ级 8 10Ⅲ级 13 19Ⅳ级 9 1 LVEF/% 58.6±5.8 58.6±6.5 0.807心房颤动 27 28脑梗死 2 2肾功能不全 0 1糖尿病 0 2左心房血栓 10 5高血压 1 1三尖瓣反流 23 22

2.手术方法 所有患者均采用胸骨正中切口，术中体外循环时温度降到中低温(28 ～30 ℃)，顺行性灌注冷晶体心肌保护液。 心脏停跳后经右心房、房间隔切口或房室沟入路显露二尖瓣，合并左心房血栓患者予以清除后缝闭左心耳。 组1 术中行二尖瓣置换同时均使用单根双股3-0 ePTFE 缝线(膨体聚四氟乙烯，Gore-Tex)作为人工腱索，取合适长度(术中测量前乳头肌至后瓣环中点的距离同时参考术前超声测量左心室舒张期前乳头肌中段与二尖瓣后瓣环中点的距离)缝合于二尖瓣后瓣环中点位置与前乳头肌后打结固定。 二尖瓣置换在选用合适的人工瓣膜同时采用间断褥式缝合，合并中度以上三尖瓣关闭不全患者行DeVega三尖瓣成形或三尖瓣环置入成形术。 组2 患者全部或部分保留后瓣，采用组1 的方法行MVR 术，余下处置同组1。

3.统计学方法 所有数据均使用SPSS 19.0 统计软件进行统计学处理。 计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用t 检验。 计数资料以频数(率)表示，比较进行χ2检验。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

两组患者均顺利度过围手术期。 术中体外循环时间及主动脉阻断时间差异无统计学意义(P ＞0.05)。 术后两组患者均恢复良好并痊愈出院。 两组患者术中、术后情况详见表2。 全部患者随访时间＞5 年，数据搜集于术后5 年。 两组患者出院后常规口服华法林抗凝，同时保持国际标准化(INR)在1.8～2.3 之间，术后心功能恢复至Ⅰ～Ⅲ级，可适当从事体力活动。

表2 两组患者术中术后情况对比(，n)

表2 两组患者术中术后情况对比(，n)

项目 组1(n ＝30) 组2(n ＝30) P 值主动脉阻断时间/min 60.5±11.1 61.1±14.8 0.766手术时间/min 191.5±22.8 201.8±30.5 0.283同期行三尖瓣成形DeVega 或瓣环置入术 26 25同期行左心耳缝闭术 18 21术后并发症肺感染 0 1低心排血量 0 1肾功能不全 1传导阻滞 1

因患者术前心功能均调整至较满意范围，因此，各组手术前后及组间EF 值变化不大(P＞0.05)，其余术后各项指标均较术前明显改善，两组间术前、术后LVEDD，LVESD 差异无统计学意义(表3)。 组内术前术后LVEDD， LVESD，差异有统计学意义(P＜0.05)。 术后5 年组1 随访复查心脏超声显示人工腱索功能良好，无挛缩、断裂等情况发生。

表3 两组间患者术前与术后心功能比较()

表3 两组间患者术前与术后心功能比较()

项目 组1(n ＝30) 组2(n ＝30) t 值 P 值LVEDD/mm 术前 44.7±5.9 47.7±8.0 1.668 0.083术后 40.70±5.5 42.8±6.0 1.471 0.764 LVESD/mm 术前 30.0±6.6 30.6±6.4 0.350 0.917术后 26.7±7.3 28.0±6.5 0.744 0.578 LVEF/% 术前 58.6±5.8 58.6±6.5 0.019 0.807术后 60.5±5.4 59.0±7.0 -0.910 0.201

讨 论

在风湿性心脏病患者中，二尖瓣病变的发生率＞65%[3]。 风湿导致二尖瓣瓣叶增厚，瓣膜交界区域粘连、融合、甚至重度钙化，同时在一定程度上使乳头肌、腱索增粗、相互融合、缩短，使瓣叶活动度受损，不可避免的导致瓣膜功能的丧失，最终使心功能受损。 MVR 术是治疗重症风湿性二尖瓣病变的最有效的方法。 而单纯切除二尖瓣及瓣下结构的MVR 术尽管能节省手术时间，但是术中切断了腱索、乳头肌，使得心室收缩期失去了乳头肌及腱索的向心牵拉作用，心脏收缩期左心室应力不均匀，进而发生几何形态改变，增加了患者术后LVEF 降低及左心功能不全并发症发生的风险[4-5]。

早在上世纪60 年代，国外一些学者[1-2]就提出了保留瓣下结构的MVR 术。 其认为MVR 术时过多的切除瓣下结构会对心脏正常的生理结构造成破坏，从而影响患者术后左心功能恢复。 直至近些年国外的一些学者对二尖瓣置换过程中腱索保留与否进行比较，所有研究均表明完全切除腱索患者组较腱索保留者术后左心室收缩末容积(LVESV)增大，收缩末应力增高，射血分数降低的概率增加[5，12，14]，间接证明了MVR 术中保留瓣下结构使得患者左心功能得到了维护。 国内的一些学者在较大样本的保留后瓣及瓣下结构的MVR 术临床分析中认为保留后瓣及瓣下结构的二尖瓣置换较不保留者对预防左心室破裂和促进心功能的恢复有明显优势[6-9]。 随着心脏外科手术技术的发展及对瓣膜疾病的认识，保留瓣下结构的二尖瓣置换越来越多的应用于临床。 国外的一些学者较大样本的保留后瓣及瓣下结构的MVR 术临床分析中认为保留后瓣及瓣下结构的二尖瓣置换较不保留者对促进左心功能的恢复及改善术后远期左心功能不全具有显著优势[10-15]。

但严重的风心病患者因其二尖瓣瓣膜损毁严重，二尖瓣瓣下结构严重钙化，腱索、乳头肌与瓣膜重度粘连及融合，使得保留瓣膜及瓣下结构变得不可能。 如强行保留瓣膜及瓣下结构，会使人工瓣膜开闭受限，甚至会出现卡瓣，所以该类患者往往需要切除全部瓣膜及瓣下结构进行二尖瓣置换。 由于瓣下机构的缺失会增加了患者术后并发症发生的风险，于是一些学者将人工腱索的置入应用于重症二尖瓣病变的MVR 术中，以达到保留瓣下结构的效果[16-18]。 国内外仅有少量部分学者人报道[17-21]了在二尖瓣置换过程中同时行人工腱索置入术，其在瓣膜置换中采用人工腱索代替瓣下结构的近期治疗结果是令人满意的，在保护左心功能方面人工腱索的置入可以达到近似于保留后瓣的效果。 目前对于人工腱索置入尚无统一的手术方法，腱索过短会造成心脏收缩期张力过大，可能会导致人工腱索附着处瓣环或乳头肌组织撕脱，进而出现瓣周漏、卡瓣、左心室流出道梗阻甚至心脏破裂；过长无法达到预期效果。 因此我们在所有患者术前超声检查时均测量心室舒张末期前乳头肌中段与二尖瓣后瓣环中点的距离做为人工腱索长度参考，术中再次测量二尖瓣后瓣环中点至前乳头肌中段距离后置入人工腱索。 此方式可使人工腱索位于机械瓣轴的正下方，有效的避免了机械瓣膜卡瓣现象的发生。

本文中对术后随访＞5 年的风湿性心脏病行MVR 术进行对比分析。 全部切除瓣下结构行人工腱索置入及MVR 术中保留全部或部分后瓣患者各30 例进行对比，各组术前术后LVEDD， LVESD 差异有统计学意义(P＜0.05)，组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。 术后5 年组1 随访复查心脏超声显示人工腱索功能良好，无挛缩、断裂等情况发生。本次研究初步表明人工腱索置入与保留后瓣及瓣下结构的MVR 术中期效果近似。 在风湿性MVR 术过程中尽可能保留后瓣以最大限度的保留左心室功能。 当在部分二尖瓣瓣下结构严重钙化，腱索、乳头肌与瓣膜重度粘连及融合导致二尖瓣无法保留的风湿病心脏病患者中，人工腱索置入不失为一种合适的选择。