张雪飞 孔万利

根据中国疾病预防控制中心官方数据显示，目前2019 新型冠状病毒肺炎(2019，novel coronavirus，COVID-19)疫情已广泛影响国内及多个国家和地区，且感染人数仍处于上升阶段[1]。 截至2 月20 日24 时，据31 个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团报告，现有确诊病例54 965 例，其中重症病例11 633 例。 该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传 染病管理[2]。 COVID-19 临床分型为轻型，普通型，重型，危重型。 符合下列任何一条可按重型管理: 出现气促，RR ≥30 次/min；静息状态下，指氧饱和度≤93%；动脉血氧分压/吸氧浓度＜300 mmHg (1 mmHg ＝0.133 kPa)；肺部影像学显示24～48 h 内病灶明显进展＞50%者。 老年人因炎症衰老和免疫衰老使得个体对新型冠状病毒易感[3]，老年人罹患COVID-19 更容易发展为重型，造成诊疗护理难度相应增加，因此需要更加及时有效的诊治。 本文对44 例老年重型COVID-19 病例的护理进行了总结，以期为临床同行提供工作参考。

资料与方法

1.病例资料 本组病例选自武汉协和医院西院区某感染病区，2020 年2 月4 日至2020 年2 月21日期间收治的确诊病例， 均为老年重型COVID-19患者。 其中男性25 例，女性19 例。 60 ～70 岁28例，70～80 岁14 例，80 岁以上2 例。 合并冠心病5例，合并糖尿病9 例，合并高血压3 例。

2.实验室检查 81.8%患者发病早期外周血白细胞总数正常，淋巴细胞计数减少和血小板减少，10.2%患者出现肝酶、肌酶和肌红蛋白增高。40.9%患者C 反应蛋白和血沉升高，降钙素原正常。

3.治疗方案 确诊病例应收治在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院，隔离治疗。 重症病例在对症支持治疗，抗病毒治疗基础上，积极防治并发症，全面监测临床指标，并给予氧疗或无创机械通气，其中氧疗包括鼻导管吸氧，面罩给氧和经鼻高流量氧疗。 根据患者临床情况，改善微循环，必要时使用血管活性药物给予循环支持，酌情使用糖皮质激素抑制机体炎症反应过度的状态[3]。

结 果

1.一般临床资料 44 例患者临床症状与特征(见表1)。

表1 44 例患者临床症状与体征

2.治疗及护理结果 收治的44 例老年重型新型冠状病毒肺炎患者中，28 例痊愈出院，16 例在院康复治疗，未发生护理并发症及院内感染。

讨 论

1.环境布局与感控措施 病区布局分为清洁区、潜在污染区、污染区三个相对独立的区域，设立两通道和三区 之间的缓冲。 病室内保持良好的通口，地面用1 000 mg/L 的含氯消毒液擦拭。

2.各项防护措施 ①严格执行医务人员手卫生规范。 ②实施分级防护。 根据相关指南，推荐在隔离病房进行呼吸治疗相关操作时进行三级防护，建议操作者戴圆帽、医用N95 防护口罩(佩戴后应做密闭性检查)、工作服、护目镜加防护面屏、乳胶手套、穿医用防护服(可加一次性防渗透隔离衣)、鞋套/靴套，必要时佩戴医用防护头罩。 照护康复期(两次核酸检测阴性)患者时进行二级防护。 ③住院患者防护患者住院期间，佩戴医用外科口罩，每日更换。 住院期间谢绝病区探视，在规定 时间内允许家属送生活必需品至指定地点，由专人负责运至病房交给患者。 严格呼吸道分泌物，呕 吐物的处理。 污物以5 000 mg/L 含氯消毒液浸泡30 min 以上后清除。

3.生命体征监测 ①严密监测生命体征变化，重点监测指标为体温、呼吸与血氧饱和度变化。 对于发热患者，根据 医嘱给予退热药物，密切观察服药后是否出汗以及体温下降情况。 观察患者呼吸的频率节律是否异常。 ②对于合并冠心病，高血压，糖尿病等慢性疾病的患者，应关注其心率、血压、血糖变化。 ③使用高流量吸氧治疗及无创呼吸机的患者应及时记录吸氧流量、吸氧浓度、吸气压力、呼气压力等参数，并关注患者氧合改善情况。

4.心理评估与支持 COVID-19 流行在大众心理引起了一定的恐慌，且重型新型冠状病毒肺炎均为隔离收治，缺乏与亲人接触，患者易产生恐惧、焦虑、孤独、睡眠障碍等问题。 部分患者因全家先后染病，分别收治在不同的病区，对家人极为牵挂。

护士应关注患者的情绪改变和行为变化，及时给予患者情感支持，还应尽量了解患者家人的住院信息与近况，及时告知患者，使患者加强战胜疾病的信心。随着疫情逐渐控制，对于疾病的研究不断进展，护士还应及时为患者提供关于疾病研究与救治的相关信息，可有效帮助患者消除不确定感和紧张情绪。

图1 新型冠状病毒肺炎患者规范化护理督导表

5.病情观察与护理 (1)观察患者意识状态及一般情况。 (2)观察患者有无咳嗽，乏力、呼吸困难、咽痛、腹泻、发绀等症状。 (3)遵医嘱实施氧疗。现有文献表明，约有15%～20% 的患者属于重症患者，这意味着他们需要辅助氧疗作为治疗的一部分[5]。 我们常规在患者入院时，给予氧饱和度筛查，氧饱和度低于93%的患者需尽早接受氧疗。 在本次观察病例中，存在呼吸困难的有38 例，占86.4%，存在低氧血症的有11 例，占25%。 将测量血氧饱和度工作前移，可以尽早提取患者与本次疾病有关的关键指标，提高护理工作效率。 氧疗使用中的观察要点:①应观察患者的意识状态、心率、呼吸、氧饱和度、发绀改善的程度，必要时复查血气，如病情变化或缺氧状态无改善，要及时告知医生。 ②观察氧疗过程中患者有无不适，关注持续吸氧患者鼻腔粘膜的情况，鼻粘膜干燥时给予水基润滑剂涂抹。 ③观察患者氧疗装置的佩戴情况，协助患者正确、舒适佩戴，做好宣教工作，避免出现患者自行将氧气导管取下，或吃饭喝水后忘记吸氧的情况。 ④观察管道或吸氧装置是否处于正常工作状态、连接是否紧密、管道有无破损、湿化瓶灭菌用水是否需要新增，高流量给氧治疗时要及时倾倒管路积水。 ⑤观察吸氧设施与患者面部接触部位有无压力性损伤，部分患者因较长时间或连续佩戴高流量治疗面罩，面颊部或鼻部受压，有可能出现不同程度的压红。 护士应重点关注此类患者，及时观察有无并发症，对面颊或鼻部预防性给予减压敷料，避免出现压力性损伤。 ⑥将监测患者吸氧的规范性和吸氧效果做为关键护理环节，在临床工作中，本人设计了督查表作为重要质控环节，确保吸氧治疗正确、有效执行。 使用新型冠状病毒肺炎患者规范化氧疗护理督查表后，患者氧疗达标率由使用前的75%提高至92%，能较好地提高氧疗效率，改善患者氧合(图1)。 (4)重型患者遵医嘱记录24 h 出入量，关注患者的肾功能情况。 (5)遵医嘱及时准确地与药物治疗，并观察药物不良反应。

6.关注患者活动能力，落实皮肤护理。

7.协助生活不能完全自理的患者，满足患者基本需要，做好基础护理。

8.给予营养支持 营养支持是促进患者病情恢复的重要手段，也是提高机体免疫力的前提。 其中，营养不良是发生各种并发症的重要促进因素，亦是患者反复感染及病死率增加等的重要原因之一[5]。本次观察病例中，存在腹泻的有8 例，占18.2%，存在咽痛的有6 例，占13.6%，给予足够的营养是促进患者尽快恢复的重要因素。 ①鼓励患者每日补充充足的饮水量。 ②加强营养支持，给予患者高热量、高蛋白、易消化的饮用食。 增加深色蔬菜、水果及豆类等富含维生素C、维生素E、类胡萝卜素、硒等抗氧化匀浆饮食的摄入，以减少肌肉有关的氧化应激损伤[6]。 ③肠内营养支持能够保证营养物质达到胃肠道，保证患者肠胃功能能够正常发挥，提高营养物质的吸收，从而改善患者的营养状况[5]。

9.小结 COVID-19 作为全新的疾病，目前还没有针对病毒的特效方法，多采取对症与支持疗法。而老年患者免疫功能较弱，尤其是患有多种疾病者，患病后疾病进展相对较快，预后欠佳。 护理人员在做好布局改造和防护的基础上，抓住重症患者的护理关键环节，在心理护理与情绪支持、高效氧疗、提供营养支持等方面积极主动展开工作，可以提高护理质量，促进患者康复进程。