程晓英，陈朔晖

浙江大学医学院附属儿童医院，浙江310052

无创通气(noninvasive ventilation，NIV)指采用鼻塞、鼻罩、面罩和喉罩等连接界面与呼吸机相连，通过压力驱动装置给病人提供足够的呼吸支持。极低出生体重儿（very low birth weight,VLBW）通过经鼻无创通气可以获得不同水平、不同频率的压力支持，目的是稳定呼吸状态、治疗呼吸暂停和原发性呼吸疾病以及气管插管拔管后辅助呼吸等[1]。VLBW 经鼻无创通气最常见的合并症就是医源性鼻部皮肤损伤，由于鼻塞（罩）的覆盖，不仅增加了局部皮肤观察的难度[2]，而且固定过松会造成鼻塞脱落，过紧则造成鼻部皮肤剥脱或者局部组织受压坏死，甚至导致鼻腔结构不可逆的损害。如何在保证有效应用无创通气的同时，减少鼻损伤的发生，成为VLBW 能否成功应用无创通气的关键所在[3]。本研究从经鼻无创通气的特点和鼻损伤定义、原因、预防护理等方面进行综述，旨在指导护理人员采取针对性护理措施预防VLBW 患儿经鼻无创通气所致鼻损伤的发生。

1 鼻损伤定义和发生率

鼻损伤是由于无创通气的连接界面（如鼻塞或者鼻罩）导致的鼻部外观、鼻腔结构变化或者鼻部皮肤损伤，包括鼻黏膜出血、溃疡、坏死、鼻中隔潮红、鼻腔不对称、鼻梁压缩，鼻小柱中断及凹痕，朝天鼻等。朝天鼻指鼻尖翘起、鼻孔朝上和鼻梁变短等[4]。经鼻持续呼吸道正压通气(nCPAP)继发性鼻损伤最早的文献报道在1980 年，其发生率为20%～60%，nCPAP 使用超过3 d 鼻子就有可能发生医源性鼻部皮肤损伤，会导致鼻腔结构不可逆的损伤，如鼻肉芽肿、鼻前庭狭窄、鼻变形以及潜在的吞咽功能受损等[5]。杨童玲等[6]对384例新生儿重症监护室（NICU）住院患儿回顾性调查研究发现，因nCPAP 鼻塞压迫的皮肤损伤占医源性皮肤损伤的17.9%。鼻损伤是因使用医疗器械而造成皮和(或)皮下组织(包括黏膜)的损伤，属于医疗器械相关性压疮(medical device related pressure ulcer,MDRPU)的范畴[7]。有文献报道，鼻式给氧面具引起的儿童MDRPU 发生率为48%[8],新生儿使用医疗器械导致压力性损伤最常见的部位也是鼻部，发生率为50%[9]。黏膜压力性损伤一旦发生,即形成开放性溃疡，易继发感染，直接影响患儿对治疗的耐受性及依从性，从而降低无创通气治疗的临床疗效。

2 VLBW 经鼻无创通气的特点

新生儿最常用的经鼻无创通气方式包括nCPAP、经鼻间歇正压通气(nIPPV)、经鼻高频通气(nHFOV)和高流量鼻导管吸氧(HFNC)等[10]。HFNC 长时间使用鼻导管存在鼻中隔偏移或者扭曲的风险。早产儿呼吸机相关性肺炎（VAP）预防首要的是尽可能缩短有创机械通气的时间，随着NICU 救治VLBW 的体重和胎龄不断创新低，无创通气的难度不断增加，单纯的nCPAP 模式已经不能满足临床治疗需求，无创通气持续时间也不断延长。在nCPAP 支持失败后的抢救性治疗或者长时间气管插管存在撤机失败高风险的预防性治疗时[11]，VLBW 通常选用可变流速的nHFOV 或者nIPPV 作为呼吸支持模式,当气体流速较大时易导致鼻黏膜和鼻中隔皮肤破损[12]。与足月新生儿相比，VLBW 具有胎龄小、出生体重偏低、皮肤成熟度差、所需暖箱温湿度要求高、活动受限、鼻部皮下脂肪少等压力性损伤高危因素，是鼻损伤的高危人群。鼻损伤发生率和严重程度不仅与胎龄和出生体重相关，而且与无创通气持续时间有更直接的关系[13]，正如医疗器械使用时间与MARPU 的发生率呈正相关[14]。渠慎英等[15]研究结果显示，出生胎龄每下降l 周和出生体重每下降500 g，鼻损伤的近似相对危险度(RR)分别增加1.979 倍 和6.318 倍。

3 鼻损伤发生原因

3.1 与解剖特点和皮肤结构相关 外鼻由软组织（皮肤）、软骨、鼻骨组成，软骨和鼻骨支撑着皮肤和软组织，维持鼻子的外形。鼻中隔是夹在鼻骨和软骨之间的夹心层，分隔左右鼻孔，鼻小柱是两个鼻孔之间的软组织，人中位于鼻小柱和上唇之间。鼻中隔和周围软组织的压力可能通过鼻小柱导致侧动脉或背动脉阻塞循环，由被动充血进而发展为反应性充血，长时间的受压增加了组织坏死和损伤的风险。新生儿鼻孔小、几乎没有下鼻道，鼻部软骨结构发育不成熟，鼻腔黏膜有丰富的血管和淋巴管, 轻微的炎症充血、负压吸引、鼻塞摩擦或者长时间受压就会导致鼻前庭肿胀、瘢痕环或狭窄，使得鼻腔更加窄小甚至完全被堵住。

胎龄30 周的早产儿出生时皮肤角质层只有2 层或3 层，出生后l0～14 d 角质层才逐渐成熟，其表皮厚度仅为0.01～0.05 mm,比成人表皮厚度减少了40%～60%；早产儿表皮和真皮间靠弹力纤维连接，连接欠紧密，在摩擦和牵拉作用下易发生部分或全部剥脱[16]。3.2 与鼻部连接装置相关 鼻部连接装置通常由头部固定帽、发生器或前额鼻管、鼻部连接界面（鼻塞或鼻罩）等组成。鼻塞、鼻罩和其他连接装置本身就有重力，对鼻腔产生一定的压力，当这种压力长时间作用于局部皮肤时，会引起组织缺血、缺氧甚至坏死。鼻部连接装置固定时，在患儿面部形成一个受力三角形，鼻中隔位置就成为鼻塞与鼻部皮肤接触面中最大的受力点[17]。由于鼻小柱表面积很小，其后上颌骨嵴是一个骨性突起，若鼻塞长时间作用于这个骨性突起上，其压力得不到缓解则易造成软组织损伤。鼻塞常会导致鼻孔内壁、鼻中隔的皮肤损伤，而鼻罩常见的损伤部位是人中和鼻根处。鼻塞、鼻罩选用质地柔软的硅胶或乳胶的材质会相对减少皮肤潮红甚至破损的发生情况[18]。

3.3 与护理操作相关 主要原因是发生器选择或固定错误[19]，头帽、鼻塞大小选择不合适或者未考虑早产儿生长发育的需求，鼻塞与鼻腔皮肤、黏膜摩擦，未严格交接班，压力损伤发现不及时等[20]。由于体位滑动、呼吸机管路重力下垂等因素可造成鼻孔牵拉，导致鼻软骨变形、鼻中隔偏移、朝天鼻等[21]。nHFOV 或者nIPPV 等模式气道压力衰减程度极度依赖内置鼻塞或鼻罩与鼻孔的密封性，护理人员会通过向鼻塞（鼻罩）施加压力或者在面部侧向拉紧固定以保证有效、稳定的通气压力，这无疑会加剧鼻损伤的发生。

4 预防策略

4.1 选择鼻损伤评估工具 国内暂无文献报道有可执行的、标准化的鼻部皮肤损伤评估筛查工具，多用儿童压疮评估量表（Braden−Q)或者新生儿皮肤风险评估量表（NSRAS)替代。护理评估轻、中、重度鼻部皮肤损伤的常用标准分别是发红、淤紫、皮肤破溃[22]，这类似于Fischer 的鼻损伤Ⅰ～Ⅲ期分类法，I 期为持续红斑、Ⅱ期为浅表溃疡、Ⅲ期为深部组织坏死[23]，鼻损伤Ⅰ～Ⅲ期分类法即使有图片对照作为判断依据，但还是影响鼻部皮肤损伤的正确评估结果。国外临床研究较多采用的鼻损伤评估表，从鼻尖、鼻中隔、鼻孔、鼻外形、鼻梁和上唇等6 个维度进行评分，总分0～22 分，1～4 是分轻度损伤，5～6 分是中度损伤，≥7 分是重度损伤[24]。澳大利亚皇家妇女医院使用损伤的鼻完整性及压力损伤评估单，按照0～4 级分类，在该评估单中1～4 级的鼻损伤都有相应的干预措施[25]。今后的研究方向是制定适合新生儿鼻损伤评估的专项工具，并对各种鼻损伤描述和记录运用格式化护理语言，建立信息化追踪系统[26]。

4.2 保护 鼻部皮肤VLBW 无创通气时，各种新型敷料制作的鼻贴是一种有效预防鼻损伤的方法，如水胶体敷料、美皮康、康惠尔透明贴等。水胶体敷料主要成分是羧甲基纤维素钠，贴于鼻部避免了鼻塞对鼻部皮肤的直接压迫，减轻鼻塞对鼻部皮肤的表面摩擦力和剪切力，还能有效吸收组织排出的液体。鼻贴可裁剪成马鞍状或“工”字状，也有叶形鼻贴[27]，还有平整覆盖鼻唇沟、鼻翼，并延伸至整个鼻梁的立体保护鼻贴[28]。粘贴方法将敷粘贴在鼻周，尽量减少手指与敷贴的接触，以滚压的方式粘贴于鼻部及附近的皮肤上，然后按压敷贴边缘[29]。发现水胶体敷料鼻贴颜色发白时，需要及时更换，剥离鼻部保护贴时先局部涂抹无菌液状石蜡以减少黏胶相关的皮肤剥脱伤。鼻罩正压通气需将鼻罩和鼻周皮肤紧密贴合才能保证通气压力，故在鼻中隔与人中连接处、上唇部、鼻唇沟、眉间、脸颊部等部位粘贴敷料予以保护皮肤。需注意的是预防性敷料层叠过多会增加皮肤与器械接触面的压力[30]。保护皮肤常用的还有液体敷料，如赛肤润和3M 的皮肤保护剂，赛肤润主要成分为亚油酸，喷涂后在皮肤表面会形成脂质保护膜。

4.3 鼻连接界面的选择和头部固定帽的改进

4.3.1 保证鼻连接界面与鼻孔的密封性 无创通气有效的标准是仪器所设定的通气压力通过鼻部连接装置完整传递，这取决于鼻塞或者鼻罩与鼻孔的密封性。有研究发现，短的双鼻孔鼻塞比单鼻孔鼻塞更有利于减少漏气[31]，采用U 形鼻塞可显著降低患儿鼻唇沟、鼻中隔皮肤损伤程度[32]。研究证明，内径最大的较短的双侧鼻塞气道阻力最小，同时鼻塞的直径和流量是呼出潮气量和二氧化碳（CO2）弥散系数的主要决定因素[33]。鼻塞实际选择采用就大原则，即测量大小介于S 和M 之间时选择M 号；相反鼻罩选择采用就小原则。鼻塞、鼻罩型号选择还需依据VLBW 住院期间体重增加情况及时更换,期望医疗器械制造商能生产出适合VLBW 尤其是体重≤500 g，专用的特小号鼻塞或者鼻罩。

4.3.2 鼻塞与鼻罩交替使用 作为连接界面鼻塞和鼻罩使用效果和鼻损伤的发生率没有差异性[34]。有研究显示，鼻塞、鼻罩交替使用可减少VLBW 持续气道正压通气相关的鼻损伤。李磊等[35]对胎龄26～29 周的128 例VLBW 也验证了这一观点。缪宇燕[36]报道，观察组34 例早产儿使用鼻罩，24 h 人机连接界面发生脱落、漏气次数分别为2 次、4 次；而对照组33 例使用鼻塞的早产儿脱落、漏气分别为4 次、10 次。各研究比较一致的是评估鼻部压迫处的皮肤情况频次是4 h 1 次，建议交接班时尽可能双人面对面检查固定装置，发现鼻腔红肿、出血、鼻中隔或者鼻小柱受压时第一时间予以解除压力源,鼻塞与鼻罩间歇使用。朝天鼻早期予以移除受压器械，间歇减压、环形按摩鼻根和鼻梁处皮肤可以改善。当鼻中隔局部发红或糜烂时，注意保持局部清洁，可涂抹红霉素软膏或其他抗生素软膏。

4.3.3 头部固定帽的改进 目前不同品牌无创呼吸机采用不同固定帽，且每种类型的固定帽对应不同型号，护士选择型号不当会造成操作时间延长和工作量的增加。头部固定帽的改进方式主要聚焦于取材和大小调节，如医用网状弹力帽、自制简易帽联合弹力绷带[37]、利用尿不湿反折替代头帽，通过子母粘扣和抽紧带调整帽体尺寸的自制棉帽，也包括用毛面魔术贴粘贴弹力下巴托条的适合无创高频通气的专利帽等。

4.4 舒适护理 VLBW 容易出现颈部屈曲，使得鼻腔压力不能顺利从后鼻孔进入呼吸道，建议初始治疗时采用床头抬高30°、颈部轻度后仰鼻息位。VLBW体位不当常表现为肢体没有边界、欠缺支撑、身体游移等，需要及时调整体位或重新核查鼻部连接装置，使压力再分布，并减小剪切力[38]。减少呼吸机管路重力牵拉的应对策略是利用各种卧具或者专用的管路支撑架固定呼吸机管路，保持前额发生器或者鼻导管中线位；其次，是改变管路方向，即将无创通气呼吸机管路在患儿头部固定后经体侧再返回到机器。运用发展性照护理念提供舒适卧位，评估患儿是否疼痛，使用安慰奶嘴，鼓励袋鼠式护理，减少触碰刺激，降低噪声分贝，及时清除管路内的冷凝水等。

4.5 持续质量改进 台湾一所儿童医院通过质量改进项目“携预包装固定套装的nCPAP 专用移动车”将鼻损伤的发生率由45.2%降至19.6%[39]。为了提高护理质量，需要动态跟踪和报告质量改进项目实施前后的结果，并不断改进措施，实施集束化干预策略[40]，推行细节护理，对可控性风险因素分析后启动多维度护理方案等对于降低鼻损伤发生率也有一定的临床借鉴意义。

5 小结

当极（超）低出生体重儿经鼻无创通气治疗时，胎龄越小鼻部皮肤越容易受损，而随着无创呼吸支持时间延长，鼻损伤的风险也就越高，即使是很有经验的护士也很难避免鼻损伤的发生。VLBW 经鼻无创通气时护理难点是如何让不同级别的护理人员给患儿提供同质化的预防护理措施。首先，应制定相应的操作规范和标准流程；其次，鼓励护理人员主动承担鼻损伤的风险，积极参与质量改进项目，实施在职教育并提供技能评估；最后，使用鼻损伤的追踪工具予以提升床边护士的关注度。