吴秋月，蒋 艳

1.四川大学华西护理学院/四川大学华西医院，四川610041；2.四川大学华西医院

科学的口腔健康管理对维持机体健康和改善生活质量至关重要。不良的口腔卫生不仅会引起龋病、牙周炎等口腔疾病[1]，降低营养摄入量[2]，甚至会导致肺炎等感染性并发症[3]，增加住院时长和死亡率[4‐5]。脑卒中具有高发病率、高致残率的特点，是影响人类健康的重要疾病。脑卒中病人可能存在舌、咽、腭部肌肉及咀嚼肌功能减退，甚至瘫痪，使其咀嚼和研磨食物能力受损，导致吞咽困难和口腔清洁能力下降[6‐8]，直接影响病人的口腔健康。据报道，近80%的脑卒中病人存在口腔功能障碍，包括吞咽和进食困难[9]。此外，70%～80%的脑卒中病人存在感觉、运动及认知等功能障碍[10]，影响病人进行有效的口腔护理（如刷牙），增加了牙菌斑、牙龈炎及吸入性肺炎等并发症发生的风险[11‐13]。一项系统评价结果显示，脑卒中后吞咽困难病人的肺炎发生率为7%～33%[9]。且已有证据证实，口腔护理能提高病人舒适度[14‐15]，减少口腔牙菌斑和机会致病菌[16]，降低肺炎发生率[14‐15,17]，改善病人生活质量[18]。澳大利亚[19]、加拿大[20]、英国[7]等发布的脑卒中病人管理指南均强调了进行口腔评估的重要性，尤其是对存在吞咽困难的病人，且提出脑卒中后应采取适当的口腔护理措施。但目前尚无国际指南提出针对脑卒中病人的统一、标准化的口腔护理方案。本研究从脑卒中病人口腔健康的影响因素、管理现状、评估和干预措施等内容进行综述，以期为临床实践和相关研究提供参考。

1 影响脑卒中病人口腔健康的因素

脑卒中病人因多种因素的影响，口腔卫生状况常较差，主要涉及脑卒中所致神经功能损害等内源性因素和医疗辅助用具应用、药物治疗等外源性因素。

1.1 内源性因素

1.1.1 神经功能损害 脑卒中可导致唇、舌、咀嚼肌、腭和咽功能受损，直接影响病人说话、饮食和口腔清洁[8,21]。约70%的脑卒中病人存在咀嚼和进食方面的问题，不仅限制了他们的饮食摄入，还会导致口腔中食物滞留和细菌滋生[22]。偏瘫是脑卒中病人最常见的功能障碍，严重影响病人的口腔健康管理。偏瘫可导致病人握力下降，运动协调性降低，活动和自我照护受限，难以进行有效的口腔护理[23]。有研究显示，83.9%的脑卒中病人在急性期存在刷牙困难，51.8%的病人在脑卒中后6 个月仍存在刷牙困难[22]。Hunter 等[23]也报道了相似结果，且刷牙困难程度与脑卒中严重程度显著相关。此外，因认知障碍、残疾等影响，脑卒中病人牙科就诊频率显著降低[22,24]，也会导致病人口腔健康状况恶化。

1.1.2 其他 脑卒中病人体温升高、唾液分泌减少及抑郁、焦虑等心理障碍，也会影响病人的口腔健康。1/3脑卒中病人发病早期出现体温升高[25]，可导致唾液分泌减少和抗菌特性降低，进而增加口腔细菌滋生[26]。Kawasaka 等[27]报道，脑卒中病人唾液分泌较非脑卒中病人显著降低。抑郁和焦虑是常见的脑卒中并发症，可导致病人情绪低落、活动功能减退[28]，影响病人自我照护的积极性。

1.2 外源性因素

1.2.1 医疗辅助用具 脑卒中管理指南推荐对气道损害的病人给予气管插管等气道支持，以辅助通气[25]。但气管插管的置入可造成口腔组织损伤，也为口腔护理带来不便[29]；口腔长期暴露于空气中，易导致口腔黏膜干燥和细菌滋生[30‐31]。据报道，在插管第4 天和第10天，分别有22%和50%的脑卒中病人口腔出现革兰氏阴性细菌滋生[31]。通过管饲为意识障碍或吞咽困难的脑卒中病人提供营养，也易出现口腔干燥和细菌滋生[11]。另外，老年脑卒中病人常佩戴有义齿。义齿的理化特性和复杂结构，致使其在使用过程中易出现菌斑积聚、异味和组织损伤[32]，而脑卒中后功能障碍会加剧病人进行义齿管理的困难。Corsalini 等[33]发现42%的脑卒中病人佩戴的义齿不合适，造成口腔组织损伤。

1.2.2 药物 脑卒中病人高血压诊断率高达70%[34]，其急性期和二级预防降压常用的药物（如阿替洛尔和氨氯地平）可抑制副交感神经，减少唾液分泌，导致或加重口干，造成口腔黏膜、组织损伤[24,30]。此外，抗凝、抗血小板及抗癫痫药物的应用也会导致口干，甚至口腔溃疡和牙龈增生[6]。

2 脑卒中病人口腔健康管理的现状

口腔保健是脑卒中病人管理的重要组成部分，加拿大脑卒中实践指南推荐脑卒中病人在入院时或入院后应立即进行口腔评估，并为每例脑卒中病人提供合适的口腔护理[35]。但在临床实践中，脑卒中病人的口腔评估和护理常被忽略。一项针对英国脑卒中单元口腔健康管理的调查显示，大多数单元（72.7%）无具体的口腔护理方案，仅18.2%的单元为病人/照顾者提供口腔卫生健康教育[36]。Talbot 等[37]也报道了相似结果，21.4%的脑卒中单元制定了具体的口腔护理方案，但仅4.2%的单元提供循证口腔护理。对脑卒中单元口腔评估工具使用情况的调查显示，仅18.2%～22.9%的病房使用评估工具，且很少有受访者能说出具体使用的工具[36‐37]。此外，在临床实践中，脑卒中病人口腔护理在护理频率（每天1 次、每天2 次、餐后）、护理产品应用（手动/电动牙刷、棉签擦拭、牙线及漱口水）及具体护理方法（清洁牙齿和冲洗口腔的方法）等方面均存在较大差异[7,36,38]。尚未检索到我国针对脑卒中病人口腔健康管理现状的调查，但对全国184 个三级甲等医院重症监护室危重病人口腔护理情况的调查显示，虽大部分医院进行了不同方式的护理前口腔检查，但未使用有效的评估工具，口腔护理方法也不尽相同，最常用的是棉球擦洗法[39]。由此可见，脑卒中病人口腔评估和护理在临床实践中执行率低，缺乏可靠、有效的工具进行准确的口腔状况评估，尚无统一、标准的口腔护理方案指导临床实践。

3 脑卒中病人口腔健康状况的评估

3.1 口腔健康评估 定期评估病人的口腔状况，及时发现存在的口腔问题，可指导护理人员采取对应的干预措施，预防口腔问题进一步恶化。脑卒中病人常用的口腔健康评估量表主要有口腔健康评估工具(Oral Health Assessment Tool,OHAT)、口腔评估指南(Oral Assessment Guide,OAG)及其改编量表。OHAT 包括舌、牙龈、唾液、牙齿等8 个方面的内容，按3 分制评分，分数越高，口腔健康状况越差，组内相关系数为0.78，适用于评估意识障碍病人的口腔状况[40]。脑卒中可导致病人意识水平改变，故有学者将其作为脑卒中病人口腔评估的有效工具，也是加拿大脑卒中实践指南推荐使用的口腔评估工具[35]。OAG 包括吞咽、声音、唾液、黏膜等8 项内容，最初用以评估骨髓移植或放化疗肿瘤病人的口腔状态[41]。Andersson 等[42]对其条目进行调整，以评估康复病人的口腔情况，改编后量表Cronbach's α 系数为0.69。此后，该改编量表被用以评估老年脑卒中康复病人[42]、进食困难脑卒中病人[43]的口腔状况。也有学者以“气味”替换原量表中的“声音”[44]或直接删除“声音”[31]，以评估神经重症监护室气管插管的病人。

除以上常用工具外，整体口腔评估工具（The Holistic and Reliable Oral Assessment Tool, THROAT）也应用于评估吞咽困难脑卒中病人的口腔状况[45]；口腔健康指数（Oral Health Indices, OHIs）和最大切齿间开度（Maximal Interincisal Opening, MIO）辅助评估脑卒中病人的口腔卫生和运动状况[46]。综上所述，脑卒中病人可能存在意识水平改变、吞咽和进食困难及带有气管插管等情况，常规的口腔评估量表可能不适用于脑卒中病人，需根据病人的具体情况选择合适的评估工具。

3.2 口腔健康相关生活质量评估 了解脑卒中病人口腔健康问题对生活质量的影响，可从医疗照护方面进行干预，改善病人生活质量。脑卒中病人常用的口腔健康相关生活质量评估工具包括通用口腔健康评估指标(Generic Oral Health Assessment Index,GOHAI)和口腔健康影响量表(Oral Health Impact Profile,OHIP)。GOHAI 包 括3 个 维 度12 个 条 目，用 以 评 估 病人自我报告口腔状况和口腔健康相关生活质量，采用Likert 5 级评分法，得分越高，表明病人对口腔状况和生活质量的感知越好[47]。该量表已被译为中文，汉化量表Cronbach's α 系数为0.81，可用于评估我国老年人群口腔健康相关生活质量[48]。但对于存在认知功能障碍的脑卒中病人，自我报告通常是困难的，可能需要病人照顾者代理评估。有研究显示，代理人与病人自我报告评价在急性期一致性较好，但在发病后6 个月时较差[49]。OHIP 涉及7 个维度49 个条目，按5 分制评分，分数越高表示口腔健康相关生活质量越差[50]。应用于脑卒中病人的主要是改编的简版量表，OHIP‐EDENT（20 个条目）和OHIP‐14（14 个条目）。OHIP‐EDENT考虑了佩戴义齿、咀嚼困难的情况[51]，可用于评估口面部功能受损脑卒中病人的口腔健康相关生活质量[8]。OHIP‐14 则应用于评估康复病房[18]、出院后居家照护[38]脑卒中病人的口腔健康相关生活质量。

GOHAI 和OHIP 各有利弊，尽管有学者报道，相较于OHIP，GOHAI 能更有效地评估病人口腔功能和社会心理[52]，但其对具有认知障碍的康复期病人适用性较差。启示护理人员应针对不同时期、不同认知水平的病人选择合适的评估量表和评估方法，以准确了解病人的健康状态。

4 脑卒中病人口腔健康管理的干预措施

4.1 口腔健康管理的教育

4.1.1 护理人员的教育和培训 大部分研究显示，为脑卒中病人提供照护的护理人员缺乏足够的口腔卫生保健知识[37,53]；倾向于将口腔护理工作分配给无执照护理人员及归于次优处理事项[54]，尚未意识到口腔健康管理的重要性。通过为护理人员提供口腔保健的相关教育和培训，可促进护理人员对口腔护理知识的掌握，秉持正确、积极的态度，为脑卒中病人提供合适的口腔管理干预。Brady 等[52]研究显示，由经验丰富的口腔学专家为脑卒中护理人员开展口腔保健知识讲座和培训，可显著改善其对口腔健康问题的认知。Malik等[55]报道，基于网络的口腔健康管理继续教育可增加脑卒中护理人员进行口腔护理的一般意图，提升口腔卫生保健的意识，增进口腔健康相关知识。一项系统评价结果显示，向脑卒中护理人员讲授牙菌斑的危害、演示牙齿和义齿的清洁方法等不仅提升了护理人员的知识水平，改善了其对口腔护理的态度，还减少了脑卒中病人口腔牙菌斑的形成[56]。

4.1.2 病人和照顾者的健康教育 脑卒中病人及其照顾者常忽略口腔保健，没有意识到口腔护理的重要性，缺乏相关口腔保健知识[36]。为脑卒中病人/照顾者提供口腔保健的健康宣教和指导，使病人得到有效、专业的口腔照护是脑卒中病人口腔健康管理中重要的干预措施。Yu 等[57]通过为脑卒中病人和照顾者提供全面的口腔卫生指导，包括观看宣教视频、在保健专家指导下演示刷牙方法等，提升了病人及照顾者对口腔卫生管理的认知，减少了口腔牙菌斑和牙龈炎的发生。Lam 等[18]报道，由注册牙医为脑卒中康复病房的病人提供为期3 周的口腔卫生指导，可显著改善病人的口腔健康相关生活质量。为脑卒中病人/照顾者提供口腔卫生指导不仅能使其掌握正确的口腔护理方法，还能提高其口腔保健的依从性，促进口腔健康。

4.2 综合性口腔护理干预 大量研究已证明，相较于传统的口腔护理（手动刷牙或棉球擦拭），综合性口腔护理（手动/电动刷牙、舌和齿间清洁、抗菌性漱口水及口腔保湿剂应用等）能更有效减少脑卒中病人口腔致病菌和牙菌斑，降低吸入性肺炎发生率，改善病人健康状况。Prendergast 等[58]研究结果显示，采用电动刷牙、刮舌器清洁及应用药理保湿剂的综合干预比仅手动刷牙更能有效改善神经重症监护室病人插管期间及拔管后的口腔卫生状况。Kim 等[16]也报道，重症监护室脑卒中病人通过齿间刷、舌清洁器等进行口腔清洁，并用氯己定清洗口腔可显著减少口腔牙菌斑和唾液中的白色念珠菌。对于吞咽困难的脑卒中病人，早期吞咽功能筛查结合机械清洁口腔、人工唾液润湿口腔、氯己定溶液漱口等强化口腔护理可显著降低肺炎发生率[14,59]。而对于康复病房或门诊脑卒中病人，进行口腔卫生指导、手动/电动刷牙及应用抗菌漱口液或凝胶能更有效控制口腔牙菌斑和牙龈出血，改善口腔健康相关生活质量[60‐62]。此外，有研究报道，机械清洁口腔联合清咽含漱液[63]、双黄煎剂口腔喷雾[64]等中草药制剂能减轻脑卒中病人口腔异味，减少口腔溃疡和牙龈出血，改善口腔卫生状况。在口腔清洁的过程中，采用冷热交替冲洗口腔可诱导吞咽协调恢复，促进咀嚼肌运动；而口腔擦洗配合牙龈按摩[65]、舌肌训练[66]可改善病人吞咽功能，减少肺部感染。因此，在临床实践中，除机械清洁口腔外，还应联合抗菌性溶液、人工唾液等保湿剂、中草药制剂及促进吞咽功能改善的康复措施等，以有效促进病人口腔健康。

4.3 多学科合作 脑卒中病人复杂的口腔保健需求需要护理人员与牙科/口腔科专业人员及语言病理学家、职业治疗师、康复师、营养师等共同合作，以改善病人口腔及机体健康状况。Coleman[67]提出应建立护理与牙科的跨学科合作，由专业牙科医师为护理人员进行专业的口腔保健教育和培训，且与护士共同制定病人的口腔护理方案。建立由护士、职业治疗师、理疗师和语言病理学家组成的口腔健康管理多学科团队，可提高脑卒中病人口腔评估的依从性，改善口腔护理的频率、质量[35]和病人的吞咽功能[68]。而与营养师合作，既能科学地为脑卒中病人提供营养，还能促进吞咽困难病人的口腔康复[69]。

5 小结

为脑卒中病人提供高质量的口腔保健是一项重大挑战，尤其是对存在感觉运动、认知及吞咽功能障碍的病人。准确的口腔状况评估和有效的口腔护理可促进脑卒中病人的口腔健康，减少肺炎等并发症发生，改善病人生活质量。但在临床实践中，脑卒中病人的口腔评估和护理常被忽略。因此，应重视组织开展口腔保健的教育和培训，提高脑卒中护理人员、病人和照顾者对口腔健康的认知。基于脑卒中病人复杂的口腔保健需求，应建立多学科合作团队，运用可靠的评估工具准确评估口腔状况，并制定和实施最佳的综合性口腔护理循证实践方案，以促进脑卒中病人的口腔健康。