刘秋越，余 满，王 芝，肖亭英，闵丽华

1.川北医学院，四川637000；2.电子科技大学医学院；3.四川省医学科学院·四川省人民医院

经济的发展推动营养转型，大众饮食偏好随之发生转变，饮食习惯也逐渐由直觉饮食转为社交/环境饮食。大众在面对商业广告、媒体和健康专业人士的营养、食物和体重等信息时，也会无意识地被灌输节食等理念。不健康的饮食习惯正危害着人们的身心健康，导致新陈代谢减慢、社交恐惧、饮食紊乱等多种问题[1]。随着饮食方式的改变，肥胖人数逐渐上升，肥胖是诱发许多疾病，如心血管疾病、糖尿病、妊娠期并发症等的危险因素，加强肥胖人群健康管理是世界卫生组织（WHO）的长期战略目标[2]。近年来，研究者不断探寻新的方式，发现直觉饮食（intuitive eating,IE）是能长期坚持的利于身心健康的新型饮食方式[3]。本研究综述了直觉饮食的定义、评估工具与临床的应用，旨在对国外直觉饮食的相关文献进行综述，以期为我国开展此方面研究和临床疾病饮食管理提供借鉴。

1 直觉饮食的概述

直觉饮食又称之为“非节食饮食（non‐dieting）”，是指不以任何方式限制吃什么食物的进食，尊重人们与生俱来的饥饿和饱食信号，可长期维持并促进身心健康。直觉饮食这一概念在1995 年由Tribole 和Resch提出。在1995年发表的《直观饮食：一场革命性的工作计划》（Intuitive eating:a revolutionary program that works）第1 版中提出了10 条核心原则：①杜绝节食心态；②尊重身体饥饿；③学会与食物和平共处；④挑战关于食物的想法和信念；⑤感受饱腹感；⑥寻找自我满意的食物；⑦不要情绪性饮食；⑧尊重接受自我身体；⑨适度锻炼；⑩不需僵化进食，尊重自我健康需求[1]。

2 关于直觉饮食的相关评估工具

2.1 直觉饮食量表（Intuitive Eating Scale, IES）IES 最初由Hawks 等[4]于2004 年开发，用于测量大学生的直觉饮食。但目前由Tylka[5]开发的IES 量表在研究中应用最广。Tylka[5]于2006 年开发直觉饮食量表1（Intuitive Eating Scale,IES‐1），该量表包含3 个维度，即无条件允许进食（unconditional permission to eat，UPE）、出于身体而不是情感原因进食（eating for physical rather than emotional reasons，EPR）、依赖饥饿和饱腹感信号（reliance on hunger and satiety cues，RHSC），共21 个条目，各条目均采用Likert 5 级评分。各维度的Cronbach's α 系数为0.85～0.88，3 周后重测信度为0.90。2013 年，Tylka 等[6]根据2012 年版《直观饮食：一场革命性的工作计划》提出的“温和营养”部分将IES‐1进行改进，调整形成了直觉饮食量表2版本（Intuitive Eating Scale,IES‐2），该量表增加1 个维度，即身体‐食物选择一致性（body‐food choice congruence,B‐FCC），共23 个条目，各条目均采用Likert 5 级评分。在女性和男性人群中测量Cronbach's α 系数分别为0.87 和0.89，3 周后重测信度分别为0.88 和0.92。目前，IES‐2 已在马来西亚、德国、法国、土耳其、巴西、葡萄牙以及中国进行跨文化调适,都呈现出良好的信效度[7‐13]。

2.2 孕前直觉饮食量表（Intuitive Eating Scale for Pre‐Pregnancy，IES‐PreP）和孕期直观进食量表（Intuitive Eating Scale‐Pregnancy,IES‐P） 孕前直觉饮食量表是由Daundasekara 等[14]进行调整研制，用于测量孕期妇女的孕前直觉饮食。该量表根据该人群特殊性将原IES‐1 量表21 个条目调整为15 个条目，并在每个条目前加上“怀孕前”。其各维度Cronbach's α 系数为0.781～0.878。Peterson 等[15]应用IES‐1 量表对孕期女性的直觉饮食进行内容效度测量，发现孕期女性在回答量表问题时会考虑饮食安全问题，测量会产生偏差，在此基础上调整形成了孕期直观进食量表，5 周后重测信度为0.79。

2.3 青少年直觉饮食量表（the IES for Adolescent,IESA） 青少年直觉饮食量表是由Dockendorff 等[16]在IES‐1 基础上进行调整研制的，用于测量11～15 岁青少年直觉饮食。因IES‐1 子量表RHSC 在青少年中表现出异质性，故将RHSC 子量表再划分成2 个子量表。因此，该量表包含4 个维度，即无条件允许进食、出于身体而不是情感原因进食、相信内部生理线索（饥饿感 和 饱 腹 感）（trust in internal hunger/satiety cues，TIC）、关注内部生理线索（awareness of internal hunger/satiety cues，AIC），共17 个条目。各维度Cronbach's α系数为0.60～0.85。陈曦梅等[17]将该量表进行了跨文化调适，包含4 个维度，共16 个条目，Cronbach's α 系数为0.75。

2.4 身体欣赏量表（Body Appreciation Scale,BAS）身体欣赏被定义为接受、对身体持有好感和尊重身体，同时拒绝将媒体宣传的理想外表作为美的唯一形式。Avalos 等[18]于2005 年开发了身体欣赏量表，用于测量身体的接受和欣赏程度，共有13 个条目，该量表在女大学生中进行信效度检验，其Cronbach's α 系数为0.91，3 周后重测信度为0.93。但量表存在一些局限性，2015 年Tylka 等[19]将其修订和更新为BAS‐2，共10 个条目，其中包含5 个原始条目和5 个新条目。BAS‐2 量表在女大学生和男大学生中信效度检验的Cronbach's α 系数分别为0.94，0.93，3 周后重测信度为0.90。身体欣赏被证明是直觉进食的最强预测因子。身体欣赏和直觉进食与饮食紊乱呈负相关，与乐观、生活满意度、积极应对和自尊呈正相关[20]。

2.5 身体被他人接受量表（Body Acceptance by Others，BAOS） 身体被他人接受量表是由Avalos 等[21]通过修改感知社会文化压力量表（The Perceived Sociocultural Pressures Scale，PSPS）形成的，用于测量人们对体型和体重的接受程度，共10 个条目，得分越高，反映接受程度越高。在女大学中进行信效度检验，Cronbach's α系数为0.91，3 周后重测信度为0.85。被他人接受身体的程度预示着对自己身体的欣赏程度，身体接受对直觉进食的影响可以使人们采取积极的身体取向（即身体功能和身体欣赏），身体取向是将他人对身体的接受转化为直观饮食行为的潜在关键机制[21]。

3 直觉饮食的研究现状

3.1 儿童喂养 父母的喂养方式塑造儿童的饮食习惯[22]。当父母认为孩子不能充分控制自己的食物摄入量时，经常采取控制饮食措施，试图确保孩子摄入营养充足的饮食。但研究表明，这种措施会适得其反[23]。Tylka 等[24]研究结果显示，儿童最佳喂养方式与母亲直觉饮食行为呈正相关。在出于身体而不是情感原因进食和相信内部生理线索子量表得分越高的母亲，采取控制性喂养可能性越低。此外，在BAS 和BAOS 量表得分较低的母亲，对孩子的体重更加关注且采取控制饮食措施进行喂养可能性较大。因此，研究人员在未来可采取干预措施提高母亲直觉饮食意识，改善父母的喂养方式，可能有助于为儿童塑造健康的饮食习惯。

3.2 妊娠期体重管理 孕妇和胎儿营养过剩或不足与孕前或孕期的不良饮食行为有关，可能会造成不良妊娠结局，如妊娠期糖尿病、高血压疾病、巨大儿等[14‐15]。Peterson 等[25]研 究 结 果 显 示，孕 期 女 性 的 依 赖饥饿和饱腹感信号子量表得分较孕前高，表明女性孕期比孕前更容易感知饥饿/饱腹感。IES‐P 总分每增高1 分，孕期体重增加值平均降低1.7 kg。Ledoux 等[26]调查研究显示，出于身体而不是情感原因进食子量表得分每增高1 分，孕期体重增加值平均降低2.72 kg。无条件允许进食子量表得分与妊娠期体重增加呈反比，因考虑到孕前和孕期饮食质量对胎儿和产妇长期健康的重要性，所以应提倡孕前和孕期根据身体需要进食，而无条件地允许进食是不可取的。目前，国外对孕妇人群的直觉饮食研究较少，直觉饮食和妊娠期体重增加之间的关系以及干预措施是否可以合理减少妊娠期体重的增加，仍有待进一步研究。

3.3 进食障碍 进食障碍包括神经性厌食（anorexia nervosa，AN）和神经性贪食（binge eating，BN）。Van Dyck等[8]研究显示，无条件允许进食子量表得分与控制饮食呈显著的负相关，无条件允许进食子量表得分与情绪性暴食行为呈显著的负相关。因此，患有进食障碍的女性在IES‐2 总分都明显较低，但神经性厌食症和神经性贪食症病人在无条件允许进食和出于身体而不是情感原因进食子量表得分上差异显著。Koller 等[27]研究显示，进食障碍病人饮食恢复的稳定性与身体欣赏和直觉进食之间可能存在关联。在临床上可将身体欣赏和直觉饮食用于指导进食障碍病人进行科学的饮食恢复。

3.4 糖尿病 国外已有对1 型、2 型和妊娠期糖尿病病人直觉饮食与血糖控制关系的研究。研究表明，糖尿病病人采用IES 评估的分数越高，血糖控制不足的发生率越低。因该疾病饮食调节依赖于血糖值，所以在使用无条件允许进食和依赖饥饿和饱腹感信号这两个子量表时比较受限制。另外，糖尿病病人的出于身体而不是情感原因进食条目得分与血糖控制的关联性最强。疾病导致的长时间饮食管理会使病人产生一定的心理压力，也容易受其情绪驱动发生暴饮暴食，最终使得血糖控制失败而加重病情[28‐30]。因此，情绪性进食可能是未来筛查和干预糖尿病病人的目标之一，亦可作为血糖控制的治疗方案的一部分[29‐31]。

4 直觉饮食的临床应用

4.1 非节食饮食干预（health at every size，HAES）非节食饮食干预方式以健康为中心，包括5 个方面：身体接受、饮食行为、活动、营养和社会支持[31]。该干预方式具有显著的降低抑制饥饿易感性，在减少节制饮食的基础上学会利用饥饿/饱腹感的内在信号合理调节饮食[32]。Bacon 等[33]研究显示，应用非节食饮食干预方式后，研究对象的生理指标（如血压、血脂）、健康行为（如体力活动、进食障碍）和心理（如情绪、自尊、身体形象）等都有明显的改善。与节食方式不同的是，这种改善效果是随时间推移能够长时间保持的[33]。目前，国外已有学校将非节食饮食干预设置为大学通识教育课程之一，研究结果显示，通过该课程学习的学生学会了尊重自身饥饿/饱腹感信号，直觉饮食意识和自我身体欣赏有所提高，可纠正其不良饮食行为[34]。

4.2 直观饮食计划（my body knows when） 直观饮食计划是由Cole 等[35]于2004 年结合Precede‐Proceed模式健康计划精简版本开发，初期仅用于美国军人配偶。因研究发现，军人配偶在养育孩子过程中经常充当单亲，生活压力和情感压力等不良的刺激会使他们养成不健康的饮食行为。该饮食计划围绕直觉饮食10 项原则进行学习，每周1 次，每次1 h，共10 周，该计划实现了军人配偶从不良饮食行为转变为直观饮食的生活方式态度和行为。

4.3 基于血糖的饥饿训练 以研究对象第1 天和第2天空腹血糖的平均值作为基线值，进食前测量血糖，低于或者等于基线值时允许进食。因饮食紊乱者通常不能准确识别机体饥饿信号，该训练目的在于提高感知饥饿信号敏感性，促进直觉饮食。该训练方式首先由Ciampolini 等[36]提出，帮助胃肠道功能紊乱病人识别机体本身的饥饿感，而不是味道或者是情绪刺激引起的饥饿感。Jospe 等[37]将此训练方式应用于直觉饮食，研究显示，经过饥饿训练的病人直觉饮食分数有所提高，减重效果也比节食组更佳，但该干预方式的有效性还有待进一步研究。

4.4 “Mind,Body,Food”应 用 Boucher 等[38]将 直 觉饮食与接受和承诺疗法（acceptance and commitment therapy,ACT）首次结合应用。该应用由12 个模块组成，每个模块都涵盖了与直觉进食相关的技能。目的是获得基于ACT 的技能而促使心理灵活性的增加，将通过帮助女性处理由冲动或渴望引发的进食，使她们能够更直观地进行饮食管理。另外，Sairanen 等[39]研究结果显示，ACT 能提高女性尊重身体饥饿/饱腹感内在信号的能力和应对负面情绪的能力。

5 小结

直觉饮食是一种新兴饮食理念，有助于帮助有不良饮食态度/行为的人群提高直觉饮食意识，调节饮食态度和行为，从而促进身心健康发展，国外在肥胖、糖尿病、进食障碍、儿童喂养障碍、妊娠期体重管理等领域皆有应用。综合上述研究发现，直觉饮食干预应用可降低肥胖人群的体质指数（BMI）；可帮助儿童养成健康的饮食习惯；可促使孕妇体重合理增长，降低不良妊娠结局发生风险；可降低糖尿病病人因不合理饮食引起血糖不稳定的风险，促使其血糖保持稳定；可指导进食障碍病人科学恢复饮食。目前，我国已有研究人员将IES‐2 和IESA 量表分别在大学生和青少年中进行了跨文化调适和应用，表现出良好的信效度。然而，缺少在其他不同人群中信效度检验和干预性应用研究，例如不同年龄阶段、性别、需要饮食管理的人群等，期望本研究能给相关研究人员提供研究思路，为其开展临床研究提供借鉴，从而为病人提供更多的饮食治疗指导。