河北中医学院

王思梦 康立英 戎会丽△ 王小文 张配涓 张秀芬 李付平(石家庄 050200)

提要 慢性萎缩性胃炎(CAG)是消化科常见病和多发病之一，严重影响患者生活质量，且具有较高的癌变率。目前西医对此缺乏特异有效的治疗方法，而中医中药治疗本病方法众多、疗效确切，具有独特的优势。由病因病机和辨证论治着手，从中药汤剂口服、中医外治、中医调护、辨体防治4个方面，详细阐述近5年中医中药治疗CAG的临床研究进展，以期为进一步对该病开展临床研究和治疗提供科学参考。

慢性萎缩性胃炎(CAG)是以胃黏膜上皮反复受损导致固有腺体的萎缩或减少，黏膜层变薄，黏膜肌层变厚，伴或不伴肠上皮化生、异型增生为特征的慢性消化系统疾病。常表现为上腹部隐痛，胀满，嗳气，食欲不振等，无特异性，可出现胃出血、贫血、胃溃疡、癌前病变等并发症，严重影响患者生活质量。流行病学表示CAG发病率与年龄呈正相关，年龄越大癌变风险率也明显升高[1]。据统计，CAG作为常见癌前病变疾病，在全球具有10.9%的年发病率，我国是胃癌高发国家，其患病率始终处于较高水平[2]。相关研究表明国外慢性萎缩性胃炎的癌变率为8.6%～13.8%，我国CAG的癌变率为1.2%～7.1%[3]。因此，对于CAG的治疗研究尤为重要。目前现代医学治疗CAG的方法主要为通过根除幽门螺杆菌(Hp)感染、强化屏障功能、减少胆汁反流、促进上皮生长以及手术治疗等来改善和减轻患者症状，虽具有一定效果，但尚不理想，复发率亦较高[4]。而中医辨证论治CAG具有独特优势和显著疗效，尤其对CAG伴发肠上皮化生和异型增生的逆转更为突出[5]。故将近5年来中医中药治疗CAG的临床研究进展综述如下，以期为进一步对该病开展临床研究和治疗提供思路。

1 CAG的病因病机认识

CAG病因复杂多样，现代医学认为Hp感染是主要的病因，情绪因素、免疫因素、遗传因素等亦为重要致病诱因。中医学没有CAG这个病名，根据它的临床症状及特点，将其归属中医学中“胃脘痛”“痞满”的范畴。“胃脘痛”“痞满”均最早见于《黄帝内经》，如《灵枢·邪气脏腑病形》记载：“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛”,《素问·五常政大论》记载：“备化之纪……其令湿，……其病痞”“卑监之纪……其病留满痞塞”等。现代中医学认为，CAG 病因为饮食不节、情志所伤、脾胃虚弱、药物不当及外邪(Hp感染)侵袭。其病位在胃，病变脏腑与五脏均相关，尤以肝、脾为重。基本病机总属本虚标实、虚实错杂。本虚主要表现为脾胃虚弱(脾气、脾阳、脾阴)，标实主要表现为气滞、湿热邪毒和血瘀[6]。如夏军权教授[7]认为CAG的病因病机以脾胃虚弱、气血运行受阻为本，导致热毒、血瘀、痰湿等病理因素停滞堆积胃膜，毒血瘀滞，蕴积日久，加重气血运行受阻的程度，病情反复迁延难愈。CAG的病机关键是气机运行不畅，故以疏理脏腑气机为治疗大法。谢晶日教授[8]总结前人经验创立“肝脾论”学说，认为CAG病变虽在胃，却与肝、脾均有关系。他认为肝气不舒、气机不畅或肝气亢逆、乘脾犯胃，则会导致气血运行障碍，形成水湿痰饮等病理产物。肝失疏泄，气机失调，累及脾胃，脾失健运或胃失和降，导致病理改变，因此主张疏肝健脾来治疗CAG。国医大师李佃贵教授[9]总结前人经验，首创“浊毒理论”，提出浊毒之邪壅滞中焦是CAG的病机关键，认为化浊解毒为治疗的关键，并贯穿始终。

因脾胃同居中焦，为气机升降枢纽，故脾胃虚弱，升降失调，脾不升清，胃不降浊，热毒、血瘀、痰湿等病理因素停滞堆积胃膜，更加影响气血运行，形成恶性循环，日久胃络损伤明显，继而导致胃黏膜腺体减少、萎缩，甚至出现肠上皮化生、上皮内瘤变及癌变等病理改变，所以CAG是长期动态发展演变的疾病。

2 CAG的辨证论治

2.1 辨证分型 辨证论治是中医学认识疾病和治疗疾病的基本原则。2009年中华中医药学会脾胃病分会在深圳制定的《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见》[10]中，将CAG分为6个证型，即肝胃气滞证、肝胃郁热证、脾胃虚弱证、脾胃湿热证、胃阴不足证、胃络瘀血证。夏军权教授[11]将CAG分为脾胃气虚、脾肾亏虚、胃阴不足、气滞痰凝以及寒热错杂型。刘建平教授等[12]将CAG先辨阴阳，再辨气血作为辨证总纲，将脾气虚弱和胃阴不足等证归为阴，脾胃湿热和胃络瘀血等证归为阳。国医大师徐景藩[13]从瘀辨证，根据血瘀成因不同，分为气虚成瘀、气滞成瘀、阴虚成瘀，将本病分为中虚气滞、肝胃不和、胃阴不足3种证型。吉氏[14]进一步通过统计分析近五年中医中药治疗CAG文献得出，CAG证型中以脾胃虚弱证、气虚血瘀证最多见，其次是脾胃虚寒证、肝胃气滞证、脾胃湿热证、胃阴不足证、胃络瘀阻证，最后是肝胃郁热证和气阴两虚证。

2.2 辨证治疗 近年来众医家以中医学理论为基础，根据CAG患者不同临床表现及自己治疗CAG的多年经验，通过中药汤剂内服、中医外治法及其相关联合辨证分型治疗CAG取得了显著疗效。

2.2.1 中药汤剂内服：中药汤剂内服是中医辨证治疗CAG常用的内治法，疗效显著，且处方种类繁多。如崔氏[15]采用六君子汤加减治疗脾胃虚弱证CAG，研究显示：六君子汤能够提高胃泌素 (GAS)和胃动力素(MOT)水平，进而有效改善胃肠功能，并能够改善患者胃脘痞满、胃脘疼痛及乏力等症状，提高临床疗效。张氏[16]采用益气和中方加减治疗脾胃虚寒证CAG，研究证明：益气和中方能够提高胃蛋白酶原Ⅰ(PGⅠ)，血清胃泌素-17(G-17)及血浆MOT的水平，保护胃黏膜，刺激胃黏膜生长，有效改善临床症状。王氏等[17]采用半夏泻心汤加减治疗脾胃湿热证CAG，研究显示：半夏泻心汤能提高患者血清G-17，降低血清白介素-2、白介素-6、内皮素和表皮生长因子，进而提高肌体免疫功能，并能改善患者上腹痞满、胃脘灼热、口干口苦等临床症状。周氏[18]采用柴胡疏肝汤加减治疗肝气犯胃型CAG，研究表明：柴胡疏肝汤可提高血清G-17，治疗效果佳。廖氏[19]采用益气养阴化瘀汤加减治疗气阴两虚和胃络瘀血型CAG，研究显示：益气养阴化瘀汤能够提高超氧化物歧化酶(SOD)和谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-px)，降低丙二醛(MDA)，且能够改善患者临床症状，降低不良反应。褚氏等[20]采用芍药甘草汤合加减治疗胃阴不足型CAG，研究显示：芍药甘草汤合治疗胃阴不足型CAG效果显著，可降低患者萎缩程度、肠化程度、慢性炎症反应和活动评分，有效改善胃镜黏膜征象、消化不良症状。丁氏等[21]采用益胃汤加减治疗胃阴亏虚型CAG，研究显示：益胃汤明显改善黏膜炎症和炎症活动度，并能改善患者胃痛、胀满、嗳气、嘈杂等临床症状。由此可见，中药汤剂内服可治疗CAG不同证型，如脾胃虚寒、脾胃湿热、肝气犯胃、胃阴不足、气阴两虚及胃络瘀血等，证型广泛。

2.2.2 中医外治疗法：中医外治法种类亦较多，具有简、便、廉、验、广等的特点，相较于中药汤剂内服更容易让患者接受，且起效较快，在临床上发挥了重要的作用。

2.2.2.1 针灸治疗：李氏等[22]采用温针灸(选穴：足三里、中脘、内关为主穴，同时辨证配穴)治疗Hp阳性A型CAG，结果显示：温针灸能够改善患者的临床症状，提高生活质量，提高根除Hp，考虑其机制可能与调节GAS相关。周氏等[23]采用经络诊察取穴法针刺治疗CAG，研究显示：针刺治疗可改善患者临床症状和胃黏膜病理情况，且对病情恢复更为稳定。张氏等[24]采用针刺(选穴：关元、气海、足三里、血海以及膈俞)治疗CAG，研究显示：针刺能够改善患者腹部不适、泄泻、便秘及肠鸣矢气等临床主症。朱氏[25]采用辨证取穴对CAG患者行针刺术，脾胃虚弱证选取胃俞、脾俞及中脘等健脾益气，肝郁化火证选取足三里、内关及太冲等疏肝泻火，瘀血阻络证选取血海、内关及三阴交等活血化瘀，肝郁脾虚证选取公孙、气海及脾俞等疏肝健脾，结果显示：治疗后患者生活质量有所提高，炎症因子有所下降，保护胃黏膜，针灸组更为显著，且无不良反应。张氏等[26]采用合募配穴艾灸法治疗CAG，有效改善患者胃脘隐痛等临床症状，增加Hp感染率，并考虑是通过调节血清胃蛋白酶和GAS水平实现的。

2.2.2.2 敷贴治疗：王氏等[27]将CAG患者随机分为试验组与对照组各80例，试验组给予芪莲舒痞膏(药物由黄芪、女贞子、醋莪术、薏苡仁、半枝莲等组成)，对照组给予胃复春片。2组在治疗6个月后，症状积分和证候总积分较前均显著降低，试验组明显优于对照组，特别是在减少胃脘疼痛、痞满胀闷、食少纳呆、嘈杂反酸症状，此外证候显效率及Hp转阴率也明显优于对照组。

2.2.2.3 针刺联合贴敷治疗：陈氏[28]将脾胃虚弱型CAG患者随机分为对照组(采用常规西药治疗)和观察组(采用针刺联合穴位贴敷治疗)各40例，治疗12周后显示2组中医证候积分均低于治疗前，观察组改善程度和有效率明显优于对照组。

2.2.2.4 穴位埋线联合温针灸治疗：陈氏等[29]采用穴位埋线联合温针灸(选穴：气海、上脘、中脘等)治疗CAG，研究显示：对比克拉霉素和胃复春药物治疗的对照组，2组在改善症状及生长激素上无明显差别，但在胃黏膜改善情况上优于对照组。穴位埋线配合温针灸治疗CAG，不仅能够改善临床症状、提高黏膜改善率，而且能通过调节血清GAS和生长抑素(SS)来促进黏膜的修复。

2.2.2.5 贴敷联合拔罐治疗：徐氏[30]将92名CAG患者随机分为对照组(常规护理)和观察组(在对照组基础上基于四君子汤穴位贴敷联合经络拔罐)，选取三阴交、中脘、天枢、脾俞、大椎、关元进行贴敷，2周后发现观察组在改善患者临床症状和病人生活质量方面取得更好的效果，且复发率低于对照组。

运用中医外治法如针灸、贴敷、穴位埋线、拔罐及其联合应用等，治疗CAG患者亦取得了一定的疗效。

2.2.3 中药汤剂内服联合中医外治：高氏等[31]认为：中药汤剂内服结合针灸、穴位埋线等外治法治疗CAG发现，治疗前后微观病理(萎缩程度、肠上皮化生、异型增生)有效改善，证实此方法在一定程度上可有效控制和逆转萎缩。

2.2.3.1 中药汤剂联合针灸治疗：彭氏等[32]在探究针灸配合当归四逆汤治疗CAG中发现，治疗后2组中医证候评分显著降低，糜烂愈合有效改善，血清IL-6水平显著(P<0.05)，且联合组优于对照组。杨氏[33]采用健脾通络汤配合针灸能够有效改善脾胃虚弱型CAG患者胃部不适、嗳气等中医症状。马氏与周氏采用温胃汤联合针灸研究证明联合组能够显著提高患者治疗效果，且有着较低的不良反应[34- 35]，还可有效的降低Hp阳性率[36]。金氏等[37]采用半夏泻心汤联合针灸治疗Hp阳性寒热错杂型中发现患者临床症状显著改善，且具有抵抗Hp能力。李氏[38]采用逆萎促愈汤联合温针灸不仅能够提高临床疗效，减轻患者临床症状，还能够改善血管内皮因子水平。袁氏等[39]证实生胃散联合温针灸比单一治疗更有效的降低血清胃蛋白酶原水平的影响。

2.2.3.2 中药汤剂联合贴敷治疗：张氏[40]研究证明联合组(黄芪建中汤并加用穴位贴敷)总有效率高于常规对照组，治疗后2组中医证候积分均有明显的降低，联合组降低更为显著，且未出现明显的不良反应。田氏[41]将CAG患者随机分为对照组(常规西医治疗)和观察组(加用参麦养阴化瘀汤及穴位贴敷治疗)，贴敷药物由花椒、五味子、桂枝、肉桂、丁香、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、附子组成，通过比较2组炎性因子(白介素-6、白介素-1β)、中医证候评分及胃黏膜病理组织，得出观察组更为有效。樊氏等[42]观察组以香砂六君子汤加味配合穴位贴敷治疗，对照组以胃复春片治疗，治疗6个月后发现2组均能够用有效改善患者临床症状，降低TNF-α水平，减少炎性反应，观察组更为显著。中药汤剂联合针灸治疗、贴敷治疗等中医外治法治疗CAG，疗效更为显著。

2.3 中医调护 中医调护在治疗CAG方面有一定的优势，临床上通过中医调护的方法对CAG患者进行干预治疗取得了较好的疗效。如谢氏[43]将CAG患者随机分为对照组(常规治疗)和干预组(在常规治疗的基础上给予针对性中医调护)发现：干预组总有效率和满意度远大于对照组(P<0.05),因此对CAG进行中医综合调护，对CAG患者的康复具有重要意义。

曾氏等[44]认为对CAG进行健康教育、生活指导，以及饮食指导等护理，联合汤剂和穴位贴敷能够有效改善患者生活质量。《千金要方·食治》曰：“食能排邪而安脏腑，悦神爽志，以资血气。若能用食平疴，释情遣疾者，可谓良工。”饮食不节和七情失和是CAG的重要病因，故在中医治疗中要注意饮食和情志的调节。临床根据不同的证型可给予相应的膳食指导，例如脾胃虚弱证给予温补、易消化类食物，如核桃、莲子、大枣、鸡蛋、豆制品等，忌食寒凉不易消化的食物，如西瓜、荞麦、苦瓜等；肝胃不和证给予山楂、芹菜、胡萝卜等行气解郁，忌食南瓜、土豆、碳酸产气饮料等。鼓励胃阴不足证患者多食蔬菜、白木耳、百合等滋补胃阴等食物，切忌进食浓茶、咖啡、羊肉等食物；胃络瘀血证多食行气活血如山楂、紫菜、莲藕等食物，忌食红薯、坚果、油炸食品等。

《素问·举痛论》曰：“百病生于气也。”尤其是CAG属癌前疾病，故大多数患者都具有不同程度的精神压力与不良情绪，常表现出焦虑、忧伤、失望、烦躁易怒等不良情绪，这些不良情绪又会影响、甚至加重患者原有病情，形成恶性循环，故同时应注重情志的护理，按各证型特点，适当对CAG患者进行说理开导、释疑解惑或鼓励患者，将抑郁于胸中的不良情绪宣达、发泄出去，也可开展音乐欣赏或书法绘画等陶冶情志来转移患者的注意力，严重者可给予抗抑郁辅助治疗，从而缓解患者不良情绪，控制疾病的进展，加速抗复，提高患者生活质量。

2.4 辨体防治 个体体质能够影响疾病的发生发展。辨体论治是中医学防治疾病的重要手段，通过辨识体质，作出疾病的发生、转归的预判，对疾病的防治具有一定的意义。林氏等[45]研究证实：体质能够影响CAG病理微观和证型的形成，不同程度的萎缩和肠化以阳虚质和气虚质为主。因此，应顺应现代医学模式向以人为中心转化的形式，注重个体之间的差异，进行辨体防治尤为重要。体质由先天禀赋和后天影响所形成，后天影响的主要因素为饮食和情绪。如马氏[46]从体质分析对CAG患者进行饮食管理，气郁质患者给予行气解郁类食物，如山楂、西红柿、柑橘等；痰湿质患者以冬瓜、百合、海藻等利湿化痰类食物为主；气虚质患者给予大枣、生姜、燕窝等理气生津类食物；阴虚质患者给予生津温补类食物，如白木耳、芝麻、猪蹄等；阳虚质患者给予生姜、山药、桂圆等温补升阳类食物；湿热质给予清热祛湿类食物，如西瓜、芹菜、食醋等；血瘀指患者给予紫菜、金橘、绿茶等活血化瘀类食物，结果发现此干预方法对疾病的转归有着较好效果。路氏等[47]研究表明：情绪与慢性萎缩性胃炎病理结果具有相关性，情绪可诱发或加重疾病。李氏等[48]不仅总结了CAG患者的中医体质特点，而且认为胃黏膜的萎缩程度及肠上皮化生的程度均与中医体质类型存在明显的相关性，气郁质易形成重度病理改变。因此，从CAG患者体质入手，做到未病先防和既病防变，以此制定更好的防治措施是未来追求的趋势。

3 展望

近年来，中医中药辨证治疗CAG取得较为显著的成就。研究证实中药汤剂内服可降低炎性因子、改善肌体免疫力来加强胃黏膜的保护和愈合，从而减缓CAG疾病的发生和发展。除此之外，中医外治也取得较好的效果，例如针灸、贴敷及联合治疗等，通过辨证取穴，并采用不同的手法治疗不同症状的患者，从而改善患者临床症状，提高生活质量。中医学认为“三分治、七分养”，中医辨证论治CAG效果显著，且注重整体观念、强调饮食和情志的护理，以及提倡从体质入手进行个体化防治，并将辨证施护贯彻始终。但与此同时也存在一些不足，例如：临床研究质量较低、没有明确的辨证分型和评价标准、缺乏机制的深入探究以及长期疗效的追踪，因此，在今后应促进加大开展多元化、多方位的高质量临床研究，明确和完善评价体系标准，深入探究机制研究，追踪长期效果，进一步推进中医中药治疗CAG的发展。