河北中医学院

韩玉洁 王海娟 高 凡 韩杨杨 郭秋红(石家庄 050091)

提要 研究分析邢月朋教授临床防治慢性心力衰竭的辨证论治经验。邢老认为“宗气不足”为该病的始动环节，且作为病因病机贯穿疾病全程，随着疾病发展逐步伴见阳虚、血瘀、水泛等不同证型，临床治疗时应以调补宗气为主，随证立法，灵活加减。

邢月朋，全国第二、三、四、五批老中医专家学术经验继承工作指导老师，河北省首届名中医。邢老幼承古训，熟读经典，崇尚仲景，效法东垣，对历代各家医论、医案烂熟于心，博采众长，勇于创新，形成了独特的学术思想。在心脑血管病、肺脏疾病、糖尿病、胃病、风湿病等内科病以及部分外科病领域，积累了丰富的临床经验。

慢性心力衰竭是由于各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈(舒张)和/或射血(收缩)功能下降，引起心排血量下降，导致组织、器官血液灌注不足，同时伴有肺循环体循环淤血，是多种心血管疾病的严重和终末阶段的综合征，也是多数心血管疾病患者不可避免的结局。临床根据发病累及部位可以分为左心衰竭、右心衰竭与全心衰竭。左心衰竭表现为肺循环淤血及心排血量降低，主要症状有呼吸困难，包括劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，以及咳嗽，咳痰，咯血，乏力，头晕，心悸等。右心衰竭表现为体循环及胃肠道、肝脏淤血，主要症状有双下肢水肿，腹胀，纳差，恶心，呕吐等。临床上疾病发展到中后期，症状中常有左心衰竭与右心衰竭并见。

1 对慢性心力衰竭的病因病机的认识

中医学治疗慢性心力衰竭有其独特优势。邢老在论治慢性心力衰竭时认为“宗气不足”为该病的始动环节，并作为病因病机贯穿疾病的始终[1]。宗气即胸中大气，宗气由脾胃水谷精微之气与肺吸入的清气结合而成，其生理功能为“走气道以司呼吸，贯心脉以行气血”。宗气周转于胸中，推动心肺之阳运转，气与阳运转得利，可推动津血正常周行。疾病初起，宗气亏虚，无力走息道司呼吸、贯心脉行气血，胸中气体斡旋无力，发为胸闷气短；病情逐渐进展，宗气亏虚加重，水津失于布散，水饮内停，凌心射肺，肺气上逆，发为呼吸困难；宗气亏虚继续发展至周身气虚运血无力，血脉瘀滞；后期气虚及阳，不能化气行水，水饮停聚，流于胸腹，泛滥肢体，发为肢体水肿等，痰饮瘀血进一步阻滞气机，三焦气化不利，水道失于通调，气、血、水交互为患，而使病情进一步加重。

2 疾病分型及治法

2.1 宗气亏虚型 此型主要见于心衰早期，临床表现为胸闷、气短、善太息、乏力、懒言、不耐劳作，舌淡、苔薄白，脉沉。患者日常活动轻度受限，休息时无症状，日常活动后会有疲乏、心悸或呼吸困难的症状。根据美国心脏病协会纽约分级可以将此型诊断为心功能Ⅱ级。中医治疗应调补宗气、贯盈心脉，方用益气升降汤。

邢老认为宗气亏虚贯穿于心力衰竭患者的始终，因此调补宗气是治疗心衰的基本大法。益气升降汤是邢老调补宗气的经验方，由《医学衷中参西录》升陷汤化裁而来。药物组成为：黄芪、党参、麦冬、五味子、桔梗、枳实、炙甘草。方中重用黄芪、党参为君药，张锡纯谓黄芪“能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷”，《本草正义》谓党参“补脾养胃，润肺生津，健运中气”，黄芪配伍党参，养脾肺可助宗气之化源，以保证宗气“走息道”和“贯心脉”功能的实现；麦冬、五味子为臣药，麦冬养肺阴得以生津，五味子甘以益气，酸能生津，与君药相伍增强贯盈心脉之功。现代药理研究表明，与有正性肌力作用的益气温阳药物不同, 麦冬具有β受体阻滞作用, 对心肌有明显的保护作用, 可使受损严重的心肌细胞较快地得到修复, 提高抗缺氧能力[2]；佐药桔梗可载药上行，枳实开气机之结而下行，此二味一升一降，共奏调畅气机，升清降浊之功，使宗气得以布散，故冠名“升降”以达意。使药炙甘草一味可补中益气，调和诸药。全方共奏补益宗气，调畅气机之功。

2.2 水泛心肺型 症见胸闷气短、不能平卧、夜间阵发性呼吸困难、失眠多梦，舌质淡红或淡黯、苔薄白，脉沉。治以调补宗气，泻肺平喘。方用益气升降汤合葶苈大枣泻肺汤化裁。

仲景在《金匮要略·水气病脉证并治第十四》写道“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散”，此句可以看做为水气病在气分的治法，意为当人体内达到阴阳平衡时，大气得以周转；大气流利周转，水饮痰气自得消散。宗气亏虚，津血无力运转，搏结胸中，则有胸闷气短、痰多喘咳等症状出现[3]。对于此类因宗气亏虚，无力运化水饮痰瘀的疾病，治疗时应以补益宗气，调理气机为本，不可枉用攻伐之品，更伤胸中大气。宗气充足，气机条畅则水饮自除。用药应注意无形之气以辛甘调之，有形之水以苦寒泄之的原则，如补气之黄芪、人参，行气之桔梗、枳实，利水之葶苈子等药，要灵活运用于疾病的治疗中。

水气凌心犯肺则发为喘促,不能平卧，或夜间阵发性呼吸困难,咯吐痰涎泡沫,甚或咯吐粉红色泡沫样痰，泻肺利水法是左心衰竭表现为肺循环淤血的必用之法。《金匮要略》“喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”， 葶苈子辛散苦泄，大寒沉降，专泻肺中水饮而平喘咳，又可泄肺气之壅闭，通调水道而利水消肿。现代药理研究还证实葶苈子有明显的强心作用，故在治疗心衰的过程中葶苈子是众多医家公认的泻肺利水代表药。近来有强调应用大剂量葶苈子取效的文献[4]，但邢老认为葶苈子苦寒伤胃，临床观察20 g即见呕吐、恶心、嘈杂，甚或上腹疼痛等症状，且有报道大剂量应用葶苈子可引起心律不齐等强心苷中毒症状。故认为治疗时应注重综合调理，灵活掌握葶苈子的用量，协同他法而取效，葶苈子用量一般不宜超过15 g。益气升降汤合葶苈大枣泻肺汤化裁在调理宗气气机的基础上，加以泻肺利水要药葶苈子，正与“大气一转，其气乃散”的治则相合，宗气充足且运转得利，水饮邪气可去。

2.3 气虚血瘀型 症见胸闷气短，动则加重，口唇紫绀，食欲不振，胃脘胁肋胀满疼痛，胁下癥积，颈静脉怒张，舌质紫黯、苔薄白，脉涩。查体见患者体力活动明显受限，休息时无症状，低于日常活动量即出现症状，根据美国心脏病协会纽约分级可以将此型诊断为心功能Ⅲ级。中医治法为调补宗气，活血通脉。方用益气升降汤合桃红四物汤。

宗气亏虚逐渐发展为周身气虚，气为血帅，气虚无力行血，血行不畅，渐致血瘀，日久则出现体循环、肺循环瘀血等征象。故活血化瘀法是慢性心力衰竭治疗中的常用治法。邢老善用桃红四物汤作为活血化瘀法的常用方。桃红四物汤活血之中寄以养血，化瘀之内寓有生新，重在活血化瘀，又可养血以有效改善慢性心力衰竭患者贫血症状。同时邢老强调慢性心力衰竭发生时虽有胁下癥积，但破血药不可选用，因其易导致胃肠道反应，且易耗伤宗气。益气升降汤合桃红四物汤通过调补宗气以贯心脉行气血，而达条畅胸中气机，化解心脉瘀阻之目的。

2.4 气阳两虚，血瘀水停型 表现为胸闷喘息，不能平卧，动则加重，周身无力，食欲不振，胃脘胁肋胀满，胁下癥积，时有恶心，肢体浮肿，舌质黯淡、体胖有齿痕、苔薄白，脉沉细无力或三五不调。患者休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重，任何体力活动均会引起不适，根据美国心脏病协会纽约分级可以将此型诊断为心功能Ⅳ级。中医治法以益气温阳、化瘀利水为主。方用葶苈生脉五苓饮化裁。

气虚甚则伤及阳，血瘀随着气虚、阳虚而变化，水肿又随着气虚、阳虚和血瘀而加重。瘀血水饮作为阳气亏虚的病理产物可进一步损伤阳气，形成由虚致实，由实致更虚的恶性病理循环。补虚固本是截断这一恶性循环的关键，在补虚的基础上兼以活血化瘀，利水消肿，绝不可专事攻逐，本末倒置，使虚者更虚，病情加重。现代医学研究表明，益气药具有明显的强心作用，通过与温阳药配伍使用，可使强心疗效更为显著[5]。在温阳益气的同时，兼以去除标实，采用活血利水法使瘀血得消，水湿得化，而达治疗之功。此时宜立益气温阳、化瘀利水综合大法以为治[6]。

邢老所创经验方葶苈生脉五苓饮正是针对此型。葶苈生脉五苓饮由黄芪、人参、麦冬、五味子、当归、川芎、桃仁、红花、丹参、桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻、车前子、枳实、葶苈子、大枣组成，即由生脉饮、桃红四物汤、五苓散、葶苈大枣泻肺汤、枳术汤几个经典方剂组合而来。方中黄芪补气升阳利水，人参补元气，振心阳，二药配伍使气充血畅，以达益气活血利水之功；麦冬、五味子及人参组方生脉饮补气生津养心；桂枝温通经脉，通阳化气利水，温阳效用虽不及附子，但实验证明附子具有显著的强心作用，而附子的主要强心成分为去甲乌药碱，其在体内发挥cAMP依赖性的正性肌力作用，通过兴奋β受体增强心肌收缩，这对心衰患者长期预后不利[7]，故选择组方药物时以桂枝通阳为先。茯苓健脾利水，桂枝与茯苓配合，温阳之中可制水，利水之中能复心阳；白术健脾，配茯苓以治水，可避免因攻逐利水太过而伤正；泽泻、猪苓、车前子利水消肿；丹参、红花、川芎、桃仁、当归活血祛瘀，当归兼有补血之功；葶苈子泻肺气之壅塞，止喘促，除胸中之痰饮；枳实配白术，行气健脾，破积消癥，有效缓解胁下癥积。全方配伍，攻补兼施，扶正不助邪，驱邪不伤正，补气而无温燥之弊，化瘀之余不伤血，利水而不伤阴，共奏益气温阳，活血利水之效，可谓恰合病机。

2.5 心阳虚脱型 表现为喘憋，端坐呼吸，面色青灰，冷汗淋漓，四末冷凉，烦躁不安，查血压下降，心率增快等。急宜益气温阳固脱。参附龙牡救逆汤合生脉饮化裁。

厥脱者正不抵邪，心伤神去，精气乃绝。此时患者病情危重，危在旦夕，不宜门诊治疗，收入院后可静点液体如参附注射液、参麦注射液或配合西药治疗，抢救患者生命。

3 典型医案

患者，女，68岁，2003年7月20日初诊。主诉心悸，气短，喘息10年，加重1个月就诊。刻下症：心悸，胸闷，气短，喘息，夜间不能平卧，双下肢浮肿，右胁下闷胀，夜寐差，纳呆，小便量少，大便困难。四诊证见：表情痛苦，语声低微，言语不续，呼吸急促可闻及喘息声，双下肢浮肿，面色无华，口唇青紫，舌黯苔薄白，脉沉细。辅助检查：心电图检查提示心肌缺血；心脏彩超示：左室扩大，室壁运动减弱。西医诊断：冠心病，心力衰竭。中医诊断：喘证、心悸(气虚血瘀、阳虚水泛 )。治法：益气活血、温阳利水。处方：黄芪30 g，生晒参、麦冬、五味子各10 g，葶苈子15 g，桂枝10 g，茯苓、猪苓各15 g，泽泻、车前子各30 g，当归15 g，川芎12 g，赤芍15 g，桃仁、红花、郁李仁各10 g，枳实、白术各12 g。每日1剂，水煎早晚2次分服。服上方7剂，气短喘息明显减轻，小便量增多，下肢浮肿稍减。因感冒出现咽痛，诊为外感风热，治法加以辛凉解表，于前方基础加金银花30 g，连翘、板蓝根各15 g，积极治疗感冒。5剂后外感诸症消失，继以原方加减服用20余剂，患者自觉身体良好，能平卧睡眠，双下肢已不肿，无明显胸闷、心悸、气短，纳可，二便调。

按：患者年老久病，宗气不足，无力走息道以司呼吸则气短喘息，动则加重；无力贯心脉以行气血，则胸闷胁胀；久致脾肾阳虚，气化失司，水饮内停，则双下肢浮肿，小便量少，水气凌心则心悸、不得平卧。本证当为本虚标实，气虚为本，血瘀、水饮为标，治当益气活血、温阳利水。方选邢老经验方葶苈生脉五苓饮，方中黄芪生脉饮益气强心；桃红四物汤活血化瘀；五苓饮温阳化气利水；葶苈子泻肺平喘；枳术丸健脾利水、行气散结。药证合拍，故取良效。

4 结语

慢性心力衰竭发生发展多以宗气不足为病因，并贯穿疾病全程，主要发展有由气及血，由血及水，由水及厥，病邪由浅入深，由轻变重的发展过程。但就某个具体病例来说，又不是绝对的、静止的，而是相对的、发展的。随着人体之正气与致病之邪气、治疗措施等多种因素的变化，疾病既可顺传，亦可逆传。在心力衰竭的治疗中邢老还特别强调预防和积极治疗感冒，中医认为“风为百病之长”，慢性心力衰竭的发病和加重、致死多由感冒引起，患有心力衰竭的患者一旦罹患感冒，可根据病情表现应用银翘散、小青龙汤等，平时可选用玉屏风散预防感冒。