河北中医学院第一附属医院肾病科

张 宇 武晓妹 董叶朋 吴宝利 于相泽 胡金焕 王 刚△(石家庄 050011)

提要 慢性肾脏病(CKD)患者普遍存在微炎症状态，持续存在的微炎症状态会导致心脑血管疾病、肾性贫血、肾性骨病、营养不良等并发症。然而，目前临床治疗CKD微炎症状态效果并不理想，为此需要进一步探讨CKD微炎症状态的中医中药治疗方案。

慢性肾脏病(CKD)是由各种肾脏疾病导致的慢性肾脏结构和功能障碍的疾病。我国成人CKD患病率为13.2%，并在逐年上升[1]。研究证实CKD患者广泛存在微炎症状态，微炎症状态不同于细菌、病毒等引起的炎症反应，是由非病原微生物引起的持续性、非显性的免疫性炎症反应，能影响血管内皮细胞的结构和功能，使血清淀粉样蛋白A(SAA)、C反应蛋白(CRP)等急性时相蛋白以及白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等炎症细胞因子持续升高，进而引发多种并发症[2]。中医学认为，CKD微炎症状态之本为脾肾亏虚，之标为痰瘀互结，阻于脉络。痰瘀贯穿疾病始终，是CKD微炎症状态不断进展的主要因素。笔者综合近几年国内外文献，将CKD微炎症状态从痰瘀论治的研究进展综述如下。

1 现代医学对CKD微炎症状态的认识和研究

微炎症状态参与并加快CKD发生发展，但发病机制尚未完全明确，研究认为主要与氧化应激反应有关[3-5]。随着肾小球滤过率的下降，肌体蓄积了大量内毒素及化学物质，在补体、免疫复合物的刺激下，单核巨噬细胞系统激活，血液中炎性因子水平升高，血管内皮细胞受损，大量的单核细胞浸润并附于血管壁，改变了血浆蛋白成分，产生了氧化应激反应。氧化应激反应可刺激炎症细胞的活化，释放出炎性因子。同时，微炎症状态下，通过氧化复合物的作用，活化的炎性因子可发挥氧化作用，进而增强氧化应激反应，故氧化应激反应和微炎症状态密切相关，两者相互作用而加重肾功能损伤，共同使CKD逐步发展。有学者认为可能还与血管紧张素Ⅱ分泌增加[6]、脂质代谢异常、肾脏自身因素等因素有关，上述因素加重肾小球硬化，肾组织逐渐纤维化，最终导致肾脏结构和功能改变而肾衰竭，此时患者只能接受肾脏替代治疗。微炎症状态并无临床症状，目前主要依靠检测炎性标志物SAA、CRP、TNF-α等来诊断，且在微炎症状态中SAA的敏感性高于CRP[7]。SAA是一种急性时相反应蛋白，是感染性疾病早期炎症反应的敏感指标，当肌体受到炎症刺激时，血中SAA的水平在5～6 h内快速升高。当刺激减退后，SAA会快速恢复到正常水平。目前CKD微炎症状态西医以对症治疗为主，包括降压、降脂、改善微循环等，常用药物为ACEI及ARB类药物[8]、他汀类药物[9]、左卡尼汀、骨化三醇等，然而治疗效果欠佳。因此，如何用中医中药防治CKD微炎症状态逐渐成为临床重点的研究领域。

2 中医学对CKD微炎症状态的认识和研究

中医学中并无CKD微炎症状态对应的病名，从微炎症状态的炎性因子来看，可归属为中医学“痰浊”“瘀血”的范畴。“痰”“瘀”是形成微形癥积的病理因素。肾为封藏之本，司开阖，主水，能够调节人体水液代谢；脾为仓廪之官，主运化，能将水饮转化为津液，并将其吸收转运至全身。肾虚则失于封藏，精微物质外泄，激发推动作用减弱，蒸腾气化水液无权；脾虚则运化失职，津液输布障碍。故脾肾两虚，不能相互资生，而致痰湿浊内生，壅滞三焦，阻滞气机，妨碍血行而成瘀，日久痰湿瘀血阻于肾络。因此，治疗CKD微炎症状态应标本兼顾，在补益脾肾的基础上，酌用利湿化痰、活血化瘀之品，积极治疗痰瘀等标实之证。

2.1 健脾补肾、利湿化痰 中医学认为，凡体内由水谷所化，具混浊、黏腻之态，有流而不畅、阻滞留恋之性的物质，皆可归属于痰。张教授[10]认为，广义的痰浊为膏梁厚味所酿生，生于脾胃，脾胃属土，痰浊的实质为脾家之实。根据五行相克理论，土克水, 然“气有余则制其所胜”, 故脾土过盛易伤肾水。狭义痰浊指肺中有形之痰，肺为贮痰之器，属金，金生水，痰浊壅肺则生水乏源，故肾水不足。中医古有“百病皆由痰作祟”之说，王刚教授认为CKD微炎症状态主要责之于脾肾，而痰的形成与脾肾脏腑功能失调密切相关。肾主水而藏精，肾精亏虚，肾阳不足，失于温煦，气化失司，水湿内聚，肾虚则水泛成痰；肾精亏虚，肾阴不足，不能上济于脾胃之阴，胃阴亏虚，燥火内生，灼伤津液，炼液成痰。脾主湿，脾气亏虚，湿聚亦成痰，或过食膏粱厚味，水谷不能化生精微而变生痰浊。恰如张景岳所言，痰之化无不在脾，痰之本无不在肾。刘玉宁教授[11]认为治痰需补脾肾，以绝生痰之源，可选用六君子汤健脾化痰，金匮肾气丸温肾化痰。同时，气行则一身之津液皆随气而行，故治痰应行气，可选用石菖蒲、郁金、陈皮等以行气化痰。对于气火偏盛，炼液成痰者，多选用竹茹、竹沥、浙贝母、天竺黄、胆南星等以清热化痰。张景岳[12]治痰强调“见痰休治痰，而治生痰之源”，认为治痰必求其本。脾肾分别为先后天之本，故生痰之本为脾肾两脏。脾主湿，聚湿成痰，而肾主水，水湿泛滥多为痰，故张氏善于温补脾肾之法以疗痰，常选用金水六君煎、左归丸、右归丸加减以补肾化痰。对于慢性肾脏病患者，痰浊尤易窜入肾络，痰阻妨碍血行成瘀，血瘀则痰阻，二者相互交结，导致肾瘀阻络。王教授[13]认为，痰浊属阴邪，其性胶着黏滞，凝结积聚，虽流动性小，但却无处不到，致病广泛，当积聚到一定程度，终成痰邪，则表现为复杂而怪异的“痰病”，故常从痰论治各种疾病。痰性黏浊，易流窜、凝阻、沉积于肾络，此时微炎症状态明显，日久肾脏萎缩，肾功能衰竭，多与痰浊损肾有关，并在CKD的各个阶段，均可表现为痰浊证。由此可见，在治疗上应顾护脾肾，以绝生痰之源，改善CKD患者微炎症状态。

2.2 益气活血、化瘀通络 血瘀证是CKD微炎症状态最常见的标实证，相关研究将CKD血瘀证组与非血瘀证组进行比较，发现血瘀证组广泛存在微炎症状态，并多与其他标证相兼[14]。CKD血瘀证组常伴有肾功能恶化，故血瘀证可反应微炎症状态和肾功能的进展情况。赵玉庸教授[15]在络病理论的基础上，提出CKD“肾络瘀阻”的学说。赵老认为瘀血内阻在疾病的中后期起主要的作用。实邪壅滞，肾络不通而瘀，瘀去则气机调畅，肾气恢复，故治疗上重视益气活血、化瘀通络，并贯穿于治疗主线，以改善肾脏微循环。刘宝厚教授[16]提出“瘀血不去，肾气难复 ”的理论，指出瘀血是主要的病理产物和致病因素，是CKD逐步恶化发展的重要因素。刘老以活血化瘀、祛邪利水为治疗大法。常用药有当归、川芎、赤芍、三七、泽兰、水蛭、莪术、益母草，既活血又利水，既祛瘀又生新。张大宁教授[17]认为肾虚与血瘀相互作用，肾虚者无力行血而血瘀，血瘀又可加重肾虚，形成肾虚血瘀证，且久病入络，故提出了“补肾活血法”，通过补肾来活血，用活血之法调补肾气，使肌体处于阴阳平衡之态，祛邪而正存。张老轻者善用辛温类活血药，如川芎、蒲黄、五灵脂等；重者善用破血逐瘀类药，如莪术、三棱。何立群教授[18]认为血瘀证贯穿疾病的始终。在CKD发病早期，以脾肾气虚为主，治疗多以健脾补肾为主；但对于CKD中后期，产生水湿、瘀血、浊毒等大量病理产物，故应针对标证治疗，多用活血化瘀药如桃仁、红花；破血逐瘀通络药如水蛭、地龙，使药力直达病所；活血养血药如当归、川芎，使祛瘀而不伤正，顾护正气，并根据患者临床复杂的症状，临证加减。

3 中医中药多方式、多途径的治疗方法

近年来，中医诊疗方式不断创新，以中医辨证论治为基础，中医中药多方式、多途径的综合治疗方法，可有效降低CKD患者体内炎症因子水平，改善患者微炎症状态，延缓肾功能恶化，日渐发挥着重要作用，充分发挥了中医学的优势与特色。

3.1 常用单味中药的应用

3.1.1 黄芪:味甘，微温，入脾、肺经。《本经逢原》曰黄芪“性虽温补，而能通调血脉，流行经络，可无拟于壅滞也”。CKD微炎症状态选用黄芪，一是取其补阳还五汤之意，重用生黄芪为君药，补气以活血，气行则血行；二是取其防己黄芪汤之意，用黄芪益气固表、利水消肿，可有效改善反复浮肿之症，以扶正祛邪利水。现代药理研究表明，黄芪尚有活血之功，可保护血管内皮细胞，抑制氧化应激反应，减轻炎症因子介质的释放，抗肾脏纤维化，保护肾功能[19]，故广泛应用于CKD微炎症状态的治疗，从而延缓CKD的进程[20]。

3.1.2 大黄:味苦，大寒，入胃与大肠经。《神农本草经》曰其“下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷道，调中化食，安和五脏”。 味厚为阴，血者阴也，血凝则瘀，大黄味苦下泄，故可下瘀血，瘀血去而新血生；味厚则泄，性沉下降，专入阳明胃肠，故宿食等实邪可被大黄荡平，取其三承气汤之意，通过排泄大便以驱邪外出。研究表明，大黄的主要化学成分为蒽醌及其苷类、多糖、鞣质等，能抗炎、调节免疫、清除氧自由基、抑制血小板聚集，进而使炎性因子分泌减少，并降低内毒素水平，改善微炎症状态，延缓了CKD的进展[21]。

3.1.3 积雪草:味苦寒，入肾、脾、膀胱经。《神农本草经》记载积雪草：“主大热，恶疮痈疽，浸淫赤熛，皮肤赤，身热”，具有清热利湿，解毒消肿，活血化瘀的功效。现代药理研究表明，积雪草苷合大黄素能抑制炎性细胞因子TNF-α水平，进而减少补体C3产生，减轻了局部的免疫反应，可有效保护肾功能，改善微炎症状态，延缓病程进展[22]。同时，积雪草的有效成分发挥着抗炎、抗氧化、调节免疫等作用，可减轻内皮细胞损伤，提高肾脏血流量，防治肾脏纤维化，从而减轻肾组织的损伤[23]。

3.2 常用的中药配伍治疗

3.2.1 丹参配川芎：(1)丹参，味苦，性寒，色赤，归心、脾二经，凡血症无不治之。《景岳全书》曰其“养血活血，生新血，行宿血”。1近年来研究证明，丹参在治疗CKD微炎症状态有显著的疗效[24]。丹参可扩张血管，改善微循环，增加肾血流量，使肾小球滤过率增加；同时还可清除氧自由基，降低肌体炎症因子水平，减轻微炎症状态。(2)川芎，味辛温，入手、足厥阴经，其力上升、下降、外散、内透无所不至。《本草汇言》评价其：上行头目，下行血海，中开郁结，旁通经络。善活血行气、祛风止痛，为血中气药也。川芎可治一切血症，破瘀血而养新血；治一切气症，行胸腹诸气。研究表明，其主要成分川芎嗪具有肾脏保护作用，抗肾组织纤维化，同时能降低血肌酐等肾功能指标[25]。CKD发展至后期，必有瘀血阻于肾络，致肾脏萎缩不用，故用川芎活血行气，为血中之动品；丹参祛瘀生新，为血中之静品。两药相伍，一寒一温，动静相合，活血化瘀行气之力强，祛瘀又不伤正，且辛温散结、苦降泄毒，共奏活血祛毒之功，改善微炎症状态效果明显。

3.2.2 水蛭配地龙：(1)水蛭，味咸苦，色黑，入肾、膀胱经。咸能软坚散结，善入血分而不损气分，破血逐瘀而不伤新血。《神农本草经》曰其“主逐恶血、瘀血、月闭，破血瘕积聚”。水蛭主要有效成分是水蛭素，可改善肾脏微循环障碍，具有抗凝血、抗炎的作用，能明显降低血清中炎性因子水平。(2)地龙，味咸寒，入肺肝脾经，其性善走窜，动而不居，可通达全身经络，且咸寒走下入肾，能引诸药直达病所。现代研究发现地龙具有调节肾脏的功能，能够疏通瘀滞的肾络以畅达肾脏气血，改善微炎症状态。许筠等[26]研究发现蛭龙胶囊可改善氧化应激反应和微炎症状态，其机理与其活性成分能扩张血管，改善微循环有关，缓解了肾脏缺血、缺氧，起到抗凝、降低血液黏度的作用，从而增加了肾血流量。水蛭配地龙，两药皆属虫类药，可搜剔通络，祛瘀散结，合用后活血祛瘀通络之效强，促进气血运行调和，是从血瘀浊毒论治CKD微炎症状态的体现。

3.3 中成药的应用 参苓白术散可健脾益气，利湿化痰。黄氏等[27]应用参苓白术散联合小剂量腹膜透析治疗慢性肾脏病具有显著疗效，血BUN、Scr水平稳定。同时，还可纠正胃肠功能紊乱、增强肌体免疫功能等。庄氏等[28]运用温胆汤加减联合高通量血透来减轻糖尿病肾病患者的炎症反应与氧化应激反应。温胆汤以半夏燥湿化痰、降逆止呕，辅以陈皮健脾和胃、理气化痰，也是导师健脾补肾、利湿化痰治疗大法的体现，共奏理气化痰，和胃利胆之功，改善患者肾脏血液循环，以改善微炎症状态，防止肾间质纤维化，保护肾功能。汪氏等[29]的研究表明，用尿毒清颗粒配合西医对症治疗，患者的血肌酐、尿素氮水平明显降低，表明尿毒清颗粒能有效清除患者体内的有害物质，降低TNF-α、IL-6等炎症因子水平。因此，尿毒清颗粒在治疗CKD微炎症状态有明显的疗效。邓氏等[30]的实验研究表明肾康注射液能增加CKD患者肠道排泄功能，降低血肌酐、尿素氮水平，抑制肾小球硬化及肾间质纤维化，炎性因子释放减少，以改善患者的微炎症状态，具有降逆泄浊、益气活血、通腑利湿的作用。冯氏等[31]用百令胶囊联合α-酮酸片治疗CKD微炎症状态，结果显示2组患者CRP、IL-6、TNF-α水平明显低于治疗前。百令胶囊为冬虫夏草制剂，可清除体内氧自由基，抑制氧化应激反应，改善患者炎症反应，减轻肾脏损伤。综上所述，中成药配合西药对症治疗CKD微炎症状态优势明显。

3.4 中医外治法

3.4.1 中药皮肤透析：中药皮肤透析疗法即中药药浴，是在药气熏蒸下，汗液排出增多，药物有效成分直接作用于皮肤，由表及里，内达脏腑。谭氏等[32]通过研究证实中药皮肤透析疗法能明显降低血肌酐、尿素氮的含量，减轻肾脏负担，通过降低炎症介质水平，改善微炎症状态。中药足浴是中药药浴的局部应用，即将药液浸没双足，高至膝盖，以达到内病外治的目的。对比其他中药治法，中药药浴副作用小、治疗费用低廉，优势明显，是中医学体系中独特的疗法。

3.4.2 中药保留灌肠：中药保留灌肠目前广泛应用，是改善CKD患者微炎症状态的有效手段[33-34]。丁氏等[34]研究发现，用和络降浊汤保留灌肠联合结肠透析可明显降低患者血肌酐、尿素氮、CRP、IL-6等水平，中药直接作用于肠道，吸附血中毒素从肠道直接大量的排出，以改善患者肾功能及微炎证状态，故患者周身无力、恶心纳差、皮肤瘙痒、腰膝痠耎等症状也明显改善。

3.4.3 穴位贴敷：穴位贴敷是指将某些药物制成丸剂或饼剂贴敷在人体的某些穴位，药物刺激特定部位的皮肤腠理渗透吸收，直达患者病根。张氏、何氏等[35-36]研究治疗CKD时采用穴位贴敷配合常规治疗，取大黄、肉桂、丹参、红花粉等制成丸剂，在双侧肾俞、肺俞、气海、三阴交、足三里等穴位每天贴敷2次，每次4 h，连续2周，其疗效优于一般基础治疗，具有延缓肾功能进展，改善微炎症状态的作用。

4 展望

CKD是一种多因素共同作用导致的疾病，广泛存在微炎症状态，其发病机制复杂。随着现代药理学的发展，中医中药发挥着越来越重要的作用。王刚教授通过多年的临床实践提出了微炎症状态的炎性因子与痰浊、瘀血相关，故以健脾补肾、利湿化痰和益气活血、化瘀通络为主要治法，可有效降低炎症因子，改善微炎症状态，从而延缓CKD的进展，阻止多种并发症的发生，是目前重要的研究方向之一。