河北中医学院第一附属医院

宋少伟 路瑷雯 董燕平 苗华为(石家庄 050011)

提要 虽然经皮冠状动脉支架手术是西医当前治疗急性心肌梗死的主要手段，但支架术后再狭窄(RS)是当前面临的重要的临床问题，严重影响预后和患者生活质量。董燕平教授基于“阳微阴弦”理论，认为“本虚标实，气虚血瘀”为基本病机，病理因素主要责之“痰”和“瘀”，分别从虚、痰、瘀3个方面防治不同时期的冠心病支架术后RS，提出“理气活血化痰”贯穿始终的基础上早期补气活血，祛瘀通络为主，中晚期益气温阳为主，临床疗效显著。

冠心病在心血管内科疾病中的发病率和死亡率居高不下，严重威胁患者生命健康。虽然经皮冠状动脉支架手术的开展极大地提高了患者的生存率，但支架术后再狭窄(RS)又成为新的临床问题。尽管药物洗脱支架(DES)将支架术后RS的发生率从金属裸支架(BMS)的20%～40%大大降低，但其支架术后再狭窄率也有5%～10%[1]。西医对支架术后RS的发病机制认为十分复杂，其病理生理过程复杂多变。多项研究认为，支架内再狭窄(ISR)的发生与血管损伤、炎症反应、新生内膜增生和血栓形成等复杂的病理生理机制有关[2-4]。在防治策略上，西医除了控制危险因素、口服抗凝和抗血小板聚集药物的传统治疗，尽管也研发出新技术如：基因治疗、放射治疗、切割球囊扩张术、冠状动脉斑块旋切术等，但也面临着费用高、副作用大、疗效不确切等相关问题。近年来针对中医中药防治冠心病支架术后RS的基础和临床研究不断增多，其临床疗效及优势日趋明显。

董燕平教授是河北省名中医，全国第三批中医药老专家学术继承指导教师，从事心血管疾病的临床、教学及科研50余年，在冠心病的治疗及支架术后RS的防治上有丰富的临床经验和独到的见解。笔者有幸跟师学习，体会颇多。董老基于“阳微阴弦”理论辨证防治冠心病支架术后RS，临床疗效显著，现就董师治疗经验予以分析，以供临床参考。

1 “阳微阴弦”的理论指导

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”[5]至此，后世医家通过研究《金匮要略》和临床经验，认为“阳微阴弦”有脉象、病机两方面含义。

在脉象上的认识上也不尽相同，一种观点认为以尺寸分阴阳，关前寸部为阳、关后尺部为阴。另一种观点认为以左右分阴阳，如魏念庭《金匮要略方论本义》的“以左右为阴阳言，阳微必左手也，阴弦必右手也”[6]。还有少数医家以浮沉别阴阳，浮取为阳、沉取为阴，代表医家如赵开美[7]。董燕平教授认为“阳微阴弦”在脉象上应以尺寸分阴阳为宜，进而在脉象上揭示病位之所在。对此吴谦在《医宗金鉴·订正金匮要略注》曰：“阳微，寸口脉微也，阳得阴脉，为阳不及，上焦阳虚也；阴弦，尺中脉弦也，阴得阴脉，为阴太过，下焦阴实也。”[8]陈修园于《金匮要略浅注》曰：“关前之阳脉微，是阳气虚也，关后之阴脉弦，是阴邪实也，阴邪乘于阳位，即胸痹而心痛，所以然者，责其上焦阳气极虚也，极虚则无以为胜邪之本矣。然单虚不为痛，今阳微则为虚。知其病在上焦，究其所以胸痹、心痛者，以其阴中之弦，乃阴中之寒邪，乘上焦之虚，而为痹为痛， 是虚为致邪之因，而弦则露其袭虚之本象故也。”[9]等相关论述。

在病机上的认识，历代医家多数认为张仲景以脉象论病机，“阳微阴弦”实质上是对胸痹病机的论述。正如《类证治裁·胸痹论治》云：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位而痹结也，其症胸满喘息，短气不利，痛引心背，由胸中阳气不舒，浊阴得以上逆，而阻其升降，甚则气结咳唾，胸痛彻背。”[10]董师认为“阳微阴弦”从病性、病位上揭示了胸痹“本虚标实”的基本病机，“阳微”在病位上指中上焦心肺，在病性上为中胸中气虚甚至阳虚，“阴弦”在病位上指中下焦肝脾肾，病性上为中下焦肝失疏泄、脾失健运、肾失温煦导致的气滞、血瘀、痰浊等有形实邪。

综上所述，董师认为，“阳微阴弦”是从脉象和病位两方面的综合来阐述病机的理论。寸脉主侯上焦心肺，尺脉主侯中下焦脾肾，即“阳微”指寸脉、上焦正气不足，“阴弦”指尺脉、中下焦邪实。一方面上焦心肺脏腑功能虚弱，不能运行中下焦上输的正常的气血津液，导致心肺失养，不荣则痛；另一方面通过影响中下焦肝脾肾脏腑功能，导致肝失疏泄、脾失健运、肾失温煦，进而导致气滞、血瘀、痰凝的形成，上焦心肺正气亏虚不能抵御中下焦有形病理产物的侵袭，不通则痛。

2 病因病机

冠心病支架术后RS的临床症状多表现为胸闷、胸痛，故将其归属于中医“胸痹”“真心痛”范畴。如《难经·六十难》：“心之病……其痛甚，但在心，手足青者，即名真心痛”、《胸痹心痛短气病脉证治》：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之”等记载。

2.1 体质为根本，内外因诱发 董师在多年临床治疗经验的基础上，总结前人理论，认为冠心病支架术后RS在体质类型基础上，由内外因所诱发。在体质方面，瘀血质、气虚质和痰湿质是冠心病支架术后RS的易患体质；在病因方面，与年老体虚、饮食不节、情志失调及支架植入的金刃所伤等密切相关。

体质包括了形态结构、生理功能和心理状态3方面，受先天、后天、内因、外因的影响，进而影响脏腑功能和精气血津液等物质基础，形成不同的体质类型，导致对病因的易感性不同。董师认为内因、外因是导致疾病发生的总体病因概括，只是诱发该病的初始环节，不同的体质对病因的易感性不同，是否发病主要看体质类型。因痰浊、瘀血等病理产物是导致支架术后RS的最重要致病因素，以及现在嗜食肥甘厚味的饮食习惯，导致冠心病及支架术后RS疾病中瘀血质、痰湿质和气虚质患者多见。田松等采用王琦体质九分法，研究500例冠心病患者的体质分布特点，发现其中瘀血质、气虚质和痰湿质为冠心病的易患体质[11]。单艳梅通过对321例冠心病患者进行中医体质的问卷调查，发现冠心病的易患体质以痰湿质最为多见，其次为气虚质[12]。

致病原因分为内因和外因，是诱发疾病发生的始动环节，外因主要责之于外感寒邪，寒为阴邪易伤阳气，阳气受损不能温煦血液运行，血液凝滞心脉出现胸痛。《素问·调经论》有“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”之记载。《医学正传·胃脘痛》云：“有真心痛者，大寒触犯心君”。内因主要责之于年迈体虚、饮食不节、情志失调。随着年龄增大，人体正气渐衰，一方面心气不足，不能润养心脉。另一方面正虚不能抵御外邪，邪犯心脉而发病。李庆海教授认为年老体虚为该病重要病因，由于该病患者多为中老年人，《黄帝内经》言：“年四十而阴气自半也。”“女子……五七，阳明脉衰……”“男子……五八，肾气衰……”，中老年人，肾气始亏，肾为五脏阴阳之本，肾虚影响心气不足[13]。此外，由于现在生活方式的改变及社会压力的增大，饮食不节和情志失调也是重要的因素，情志失节可致气血运行不畅，心脉不通而作心痛。正如《杂病源流犀烛·心病源流》的“总之七情之由作心痛”。现代支架植入术可以开通闭塞血管的同时，对血管也造成了损伤，进而出现炎症反应、内膜增生、新生动脉粥样硬化斑块等一系列病理改变，最终发展为支架术后RS。陈无择在《三因极一病证方论》已有“金刃所伤，势必造成血脉不畅”记载。郭维琴教授亦认为支架植入损伤血管，导致瘀血形成，影响血液运行阻滞心脉[14]。《症因脉治·胸痛论》概括了胸痛的内因“内伤胸痛之因，七情六欲，动其心火，刑及肺金；或怫郁气逆，伤其肺道，则痰凝气结；或过饮辛热，伤其上焦，则血积于内，而闷闷胸痛矣”。董师认为病因之中以正气亏虚为主，体虚不能抵御邪气，因而发病。如《医门法律·中寒门》所言：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”《类证治裁·胸痹》亦云：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。”

2.2 五脏受累，心脾肾为主 董老基于“阳微阴弦”理论，认为该病虽与五脏相关，但其病位在心，与脾肾密切相关。“阳微阴弦”是对该病在病位、病性和疾病阶段3方面的病机概括。在病位上，“阳”指上焦心肺，“阴”为中下焦肝脾肾；在病性上，“阳微”指气虚、阳虚，“阴弦”指痰浊、瘀血等有形实邪；在疾病阶段上，“阳微”早期为胸中心肺气虚，中晚期为心肾阳虚，“阴弦”为整个阶段的痰浊、瘀血等病理产物。“阳微”即上焦胸中阳气虚衰。心主血脉，心气推动血液在脉中正常运行；肺朝百脉，主治节，以助心行血。心肺虚，导致血液运行不畅，瘀阻心脉；“阴弦”即中下焦脏腑功能失调，肝失疏泄、脾失健运及肾失气化，形成痰、瘀、水饮等有形实邪。上焦心肺阳气亏虚不能制约中下焦痰浊、瘀血等有形实邪上乘，故而发病。该病虽涉及五脏，但以心脾肾受累为主，心主宰五脏六腑、形体官窍及精神活动，故有“君主之官”“生之本”“五脏六腑之大主”之称；脾主运化，为气血生化之源，故称脾为“后天之本”；《脉诀汇辨·脉论》言：“肾为脏腑之本，十二脉之根，呼吸之本，三焦之源，而人资之以为始者也。”肾主藏精，肾精化肾气，肾气分阴阳，故肾为“五脏阴阳之本”，“五脏之阳气，非此不能发；五脏之阴气，非此不能滋”。张艳教授认为冠心病主要由肾阳不足导致寒、痰、瘀等阴邪上乘，心脉痹阻所致，治疗上从心肾入手[15]。国医大师路志正认为，胸痹之虚与脾胃密切相关，强调了脾胃功能在胸痹中的重要作用[16]。

3 辨治特色

董师认为冠心病支架术后RS需经过血管损伤、炎症反应、新生内膜增生和血栓形成等复杂的病理过程才可形成，在防治上着眼于不同时期的病理机制更为重要。早期因支架置入血管损伤，血小板和凝血因子双重作用导致气虚血瘀，瘀血阻络，故治疗以补气活血，祛瘀通络为主。由于冠心病支架植入术前为本虚标实之证，支架置入术后日久虚证加重，虚证由气虚转化为阳虚，故中晚期以益气温阳为主。正如陈可冀院士通过大量研究认为，冠心病支架植入术后的主要中医证候为心血瘀阻证、痰瘀互阻证、气虚血瘀证[17]。亦有研究认为，支架置入术后随着时间延长，证候也有变化，如血瘀证比例降低，气虚、阳虚证比例增高[18]。因痰浊、瘀血为支架术后RS的最重要致病因素，所以“理气活血化痰”要贯穿治疗始终。综上所述，冠心病支架术后RS的中医防治，应以“理气活血化痰”为核心的基础上，早期补气活血，祛瘀通络为主，中晚期益气温阳为主。

3.1 以“通”为主，以“补”为本 董师认为虽然该病基本病机为“本虚标实”，但本虚与标实相互影响，支架术后RS的根本在于正气亏虚，而痰浊、瘀血是发生该病的关键病理产物。因此支架术后RS的防治以“通”为主，理气化痰活血为大法，使气血津液正常运行，血脉得以疏通，通则不痛。正如梁超教授认为，虽然支架植入术将病变血管疏通，但痰饮、瘀血导致RS的病因仍然存在，治疗上以“温通”之法为主[19]。此外，杨培君教授亦认为，支架置入术后血管受损痰瘀黏附聚集，导致冠状动脉再次的狭窄，痰浊和瘀血是最根本的致病因素，治疗上更重视气、痰、瘀的疏通[20]。因此本病的治疗要以防止痰浊、瘀血的产生为核心，保证气血津液运行畅通，治法上“理气活血化痰”贯穿始终。董师在“理气活血化痰”贯穿始终基础上，更注重补养正气，《黄帝内经》曰：“正气存内，邪不可干。”只有正气充足才能抵御病邪侵袭，祛邪外出，而不发病。“虚”又为该病产生之本，早期之虚主要为胸中气虚，中晚期以心肾阳虚为主。在治疗上补虚为本，早期阶段调理脾胃以补气，中晚期温补心肾以助阳。

3.2 自拟益气化痰活血汤 痰浊和瘀血是导致该病发生的病理产物，故以“补气活血化痰”为大法，自拟益气化痰活血汤为基础方随证加减。具体组成如下：柴胡20 g，白芍15 g，枳壳10 g，瓜蒌20 g，薤白15 g，半夏10 g，茯苓20 g，泽泻10 g，陈皮15 g，当归10 g，川芎15 g，桃仁、红花、香附、人参、白术各10 g，炙甘草6 g。该方分别以柴胡疏肝散、瓜蒌薤白半夏汤、血府逐瘀汤、二陈汤加减化裁，以达理气活血化痰之功。化痰取瓜蒌薤白半夏汤合二陈汤加减，如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”又如《医方集解》言：“治一切痰饮为病……治痰通用二陈。”瓜蒌善涤痰散结，理气宽胸，《本草思辨录》云：“瓜蒌实之长，在导痰浊下行，故结胸胸痹，非此不治。”治痰当以温药和之，辅之以半夏燥湿化痰，《名医别录》言：“主消心腹胸中膈痰热满结……心下急痛坚痞……”；薤白通阳散结，行气止痛，《本草纲目》载：“治胸痹刺痛，下气散血”。痰浊的生成责之于脾，故以茯苓健脾渗湿，以杜生痰之源；痰浊又易阻气机，故治痰先治气，气顺则痰消，以陈皮理气健脾、燥湿化痰。瘀血取血府逐瘀汤，在《医林改错》载有“有忽然胸疼，前方皆不应，用此方一付，疼立止”，桃仁、红花活血化瘀以止痛。理气重在调肝，《滇南本草》：“柴胡……行肝经逆结之气”。《药性赋·药性歌括》：“香附味甘，快气开郁，止痛”。加枳壳以宽胸行气止痛。早期阶段加黄芪、山药等补气药，中晚期加桂枝、附子等温阳药。

4 典型病例

李某，男，69岁，2019年9月突发胸闷胸痛5 h，冠状动脉造影显示前降支近端完全闭塞，并于前降支近端闭塞处植入支架1枚，术后患者胸闷胸痛症状缓解，心电图相应导联ST段回落，心肌酶降低，术后规律服用双联抗血小板药物。2020年5月11日活动后出现胸闷、心慌，查心电图：V1～V5导联ST段压低，遂复查冠状动脉造影示：前降支近端支架内狭窄50%，后行球囊扩张。患者胸闷、心慌，头重如裹，痰多，肢体沉重，形体肥胖，纳呆便溏，舌紫黯、苔黄腻，脉弦滑。辨证属痰瘀互结证，治法：理气清热化痰、活血通络。处方：柴胡20 g，白芍15 g，枳壳10 g，瓜蒌30 g，薤白15 g，半夏、黄连各10 g，胆南星6 g，竹茹15 g，栀子10 g，茯苓20 g，泽泻10 g，陈皮12 g，当归10 g，川芎20 g，丹参、桃仁、红花 各15 g，香附10 g，炙甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎服，取200 mL早晚温服。二诊：2020年6月3日患者胸闷症状消失，偶有心慌，头重减轻，痰量减少，仍有肢体沉重，纳差，便溏，舌紫黯、苔白腻，脉弦滑。辨证仍为痰瘀互结之证，治法：健脾化痰、活血通络。处方：柴胡15 g，白芍、枳壳各10 g，瓜蒌20 g，薤白15 g，半夏10 g，陈皮15 g，白术20 g，党参 15 g，茯苓20 g，泽泻、当归各10 g，川芎20 g，丹参、桃仁、红花各 15 g，水蛭、炙甘草各6 g。30剂，每日1剂，水煎服，取200 mL早晚温服。嘱患者调情志，避风寒，慎起居，节饮食，适运动。三诊：2020年7月10日患者无胸闷、心慌，无头晕头重，痰少，肢体无沉重感觉，形体仍肥胖，身体乏力，纳可，偶有便溏，舌质黯、苔白稍腻，脉弦涩。患者平素形体肥胖，属痰湿体质，舌脉象显示仍为瘀血之象，治疗上继续针对支架内RS的病理产物，仍以化痰活血通络为主，同时由于痰瘀互结日久伤气，故兼顾补气，处方如下：瓜蒌20 g，薤白15 g，半夏10 g，陈皮15 g，白术20 g，党参 15 g，茯苓20 g，生地黄 15 g，当归10 g，川芎20 g，丹参、桃仁、红花 各15 g，水蛭 6 g，柴胡15 g，白芍、枳壳各10 g，黄芪20 g，桂枝、炙甘草各6 g。30剂，日1剂，水煎服，取200 mL早晚温服。嘱患者注意情绪、饮食方面的调节，适当减重，改变痰湿体质。间断服用上方，并依据辨证加减，患者病情稳定，未诉不适。随访：2021年7月8日随访，患者胸闷、胸痛症状未发，头重如裹未再出现，偶有腹部痞闷，口中黏腻，大便黏滞，复查冠状动脉造影：前降支支架内狭窄10%，其余血管未见异常；心电图：为正常心电图；心肌酶在正常范围。

按语：患者老年男性，平素嗜食肥甘厚味，形体肥胖，舌紫黯、苔黄腻，脉弦滑，为痰瘀互结之证，且有形病理产物郁而化热，以标实为主，故治疗上以清热化痰、活血通络为主；有形病理产物易阻气机，影响脏腑功能，辅之理气，气顺则水饮、血液不滞，痰瘀不生。因此以瓜蒌薤白半夏汤合二陈汤加减除痰湿，加胆南星、竹茹、黄连、栀子清痰热。以桃仁、红花、当归、川芎、柴胡、枳壳取血府逐瘀汤加减化胸中血瘀，加水蛭增强活血通络之功。柴胡、白芍、香附、枳壳、陈皮、川芎取柴胡疏肝散以疏肝理气，推动气血津液正常运行；党参、白术、茯苓、炙甘草取四君子汤，健脾理气，脾健则痰湿不易生。二诊虽诸症好转，但痰瘀之证仍在，故减轻药量，继续服用。三诊患者痰瘀互结日久，伤及正气出现乏力，故加黄芪、桂枝补气温阳。