刘江红 王玉倩 邓新洪 罗旭阳

大容量全肺灌洗主要是清除肺泡大量粉尘、吞尘肺泡巨噬细胞和炎性致纤维化因子等有害物质,继而消除粉尘颗粒毒性作用以及阻碍肺纤维化进程,是针对尘肺病的一种有效的治疗技术[1-2]。全麻是手术操作较常用的一种麻醉方法,复苏期是手术期间较为危险的一段时间,而复苏期时间的延长将导致患者发生并发症的风险增加[3-4]。因此,做好尘肺灌洗术前和麻醉苏醒期患者的护理以缩短复苏时间使其尽快安全渡过苏醒期是保证患者预后的重点。本研究探讨个性化护理干预对全麻大容量尘肺灌洗术复苏期患者的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1—12月在本院行全麻下大容量尘肺灌洗的男性患者100例作为研究对象,纳入标准：符合《临床疾病诊断与疗效判断标准》[5]中诊断标准；满足大容量全肺灌洗术指征；患者以及家属均签署知情同意书。排除标准：合并严重心、肝、肾等器官疾病；合并精神疾病及意识障碍；灌洗手术耐受力弱；患肿瘤疾病；免疫系统异常。将患者等分为对照组和观察组。观察组年龄30～65岁,平均(49.71±2.12)岁；病程2～7年,平均(4.05±0.25)年；美国麻醉师协会(ASA)分级：Ⅰ级25例,Ⅱ级20例,Ⅲ级5例；分期：Ⅰ期30例,Ⅱ期15例,Ⅲ期5例。对照组年龄31～64岁,平均年龄(49.16±2.19)岁；病程1～8年,平均病程(4.01±0.23)年；ASA分级：Ⅰ级26例,Ⅱ级19例,Ⅲ级5例；分期：Ⅰ期29例,Ⅱ期15例,Ⅲ期6例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究均经过医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 (1)心理护理。入院前向患者及其家属详细介绍医院具体情况,使其熟悉环境,保证病房安静整洁,给予舒适的休息环境；建立良好的护患关系,每日日志追踪,定时查房反馈以观察患者情绪,多沟通交流,采取个性化心理干预,疏导其焦虑、抑郁情绪；开展经验交流会交流护理治疗的心得体会,共同树立康复信心。(2)用药护理。制定个体化用药方案,根据患者实际情况选择糖皮质激素、抗生素等单一或联合用药种类,严格规定用药时间、剂量、疗程,告知患者注意事项及不良反应表现；加强用药巡视,严禁自行增减或不服药。(3)健康宣教。发放入院须知,内容包括治疗方案、大容量尘肺灌洗术知情同意书,强调术前6 h禁食,3 h禁水的重要性等,提升家属对疾病认知度。(4)生活护理。制定合理的饮食及作息方案,强调科学合理的饮食及作息对病情控制的重要性。术前一餐饮食应以流质为主；要求术前1 d晚睡早起,以增强镇静、麻醉药物效果。(5)灌洗护理。根据“大容量全肺灌洗术医疗护理常规及操作规程”[6]进行操作,操作前准备好吸引器及急救用品,调节好吸引器的压力在0.2～0.4兆帕。实施全身麻醉及气管插管后接麻醉呼吸机纯氧问歇正压控制通气。双腔支气管插管,支气管镜检查球囊定位良好,保证左右肺隔离以100%氧气进行双肺通气20 min。连接灌洗通路,实施单侧肺通气、另侧肺灌洗。使用37 ℃生理盐水进行灌洗,1000 ml/次,液体进入肺内后即刻用灌洗装置连接吸引器吸出,准确记录吸出来的液体,出量与入量相差≤500 ml。灌洗到第5～6次时,麻醉医师向灌洗侧肺鼓肺1～2次、再连续吸引液体。反复灌洗共12次,总入量12 000 ml,直至灌洗液变清,充分吸取残留液体,最后的残余量≤500 ml。(6)复苏期遵医嘱对症处理,做好保暖等护理。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施个性化护理干预,操作如下：(1)在明确全麻大容量尘肺灌洗术时间后确定专门的巡回护士(理论知识扎实、临床经验丰富),制订好术前访视方案,并于手术前1 d实施访视。选择在患者时间较为宽松、病房相对安静的下午进行访视,与患者进行拉家常式的沟通交流。巡回护士要仔细核对患者病历资料,并且明确患者是否有特殊经历、个人过敏史、家族疾病史、手术禁忌证等,确保手术正常进行。访视过程中,要进行相应的健康宣教,对手术进行基本说明,包括手术操作流程、人员配备、手术环境等。宣教期间观察患者情绪,针对抑郁者,可讲解成功治疗的案例以及康复治疗经验,增强患者信心；针对焦躁、紧张患者,可要求家属根据患者喜好播放舒缓的音乐,指导患者进行深呼吸、按摩等来缓解紧张、焦躁情绪。同时了解患者睡眠状况,若其睡眠质量不佳,指导其进行按摩、泡脚等,保证高质量睡眠。(2)术前3 d训练患者张口呼吸、深呼吸训练,告知患者麻醉影响,术中插管会存在不适感,使其做好心理准备。根据患者年龄及机体耐受力选择合适的肺纤维支气管镜,及时清理鼻腔分泌物,可抚摸、按摩四肢并轻声鼓励安慰,安抚其情绪,指导其进行不同阶段的配合,对其作出的良好行为给予鼓励。进镜时固定其头部、垫高肩部,让头稍往后仰,对躁动者可在肢体语言安慰基础上增加音乐疗法。密切关注心率、呼吸状况及血氧饱和度,谨防出现缺氧情况,可适时增加吸氧支持流量(必要时双通道)。(3)语言唤醒服务。术前3 d指导患者掌握复苏时唤醒服务要点,内容有：呼叫其名字、嘱咐睁开眼睛、握手、张口呼吸等,与患者反复练习,让患者熟悉护士的声音。进入手术室后,由同一名巡回护士与之交谈,强化患者对护士语音的熟悉程度,护士在交谈过程中再次耐心告知患者全身麻醉后进行语音唤醒服务的配合要点。停止使用静脉给麻醉药品,进入复苏期,每2～3 min对患者实施唤醒服务,间隔5 s呼喊患者名字,直至得到回应。并且此时可辅助按摩患者肢体、播放舒缓轻音乐,用温柔、安抚性的态度提起患者熟识的人物与事物,在患者针对语言呼唤有对应反应时,要增加指令发出次数,引导其配合完成相应动作。两组均干预至患者完全苏醒进入病房后。

1.3 观察指标

(1)复苏期情况。比较两组复苏期内睁眼时间、自主呼吸时间,机械通气潮气量,躁动次数,使用NW-9002型多参数麻醉深度监护仪监测脑电双频指数(BIS)。(2)握手力度。护士感知患者握手情况,0分为患者对握手指令不作出反应；1分为能做出反应,但握手无力；2分为握手力度适中,无力度改变；3分为握手较为有力,能根据语音提示做出力度改变。(3)躁动程度。0分不出现躁动,术中长期保持安静,且能配合手术指令；1分出现轻微躁动,在语言或肢体沟通后可有效改善；2分在无刺激的外界环境下有躁动出现,在约束下能保持导尿管、气管不脱落；3分挣扎、反抗极度不配合要多人按住。(4)并发症发生情况。比较两组麻醉复苏期并发症发生情况,包括舌后坠、喉头水肿、喉痉挛、呼吸遗忘。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者复苏期情况比较

复苏期内,观察组睁眼时间、自主呼吸时间短于对照组,潮气量低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)；两组躁动次数、BIS数值比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者复苏期情况比较

2.2 两组患者躁动程度、握手力度比较

观察组干预后躁动得分低于对照组,握手力度得分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者躁动程度、握手力度比较(分,

2.3 两组患者并发症发生率比较

观察组患者并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较 例(%)

3 讨 论

全肺灌洗术一般都是在全麻下进行,尘肺病患者是一特殊的人群,大多数是农民工或矿工,经济条件有限、医疗知识缺乏,对全肺灌洗术存在较为明显的担心、害怕等不良抵触情绪。而患者术前不良情绪会直接影响手术麻醉效果[7]。全麻恢复期是患者麻醉后逐步恢复生理功能的重要时期,也是很多并发症发生风险较高的阶段,有效缩短患者苏醒时间对降低并发症发生风险有十分重要的作用[8]。

麻醉复苏期的并发症有舌后坠、躁动、呼吸遗忘、喉痉挛、喉头水肿,而麻醉恢复期采取有效的护理措施以预防和减少麻醉复苏期的各种并发症是改善患者预后的保障,也是确保患者安全、舒适渡过麻醉苏醒期的关键。本研究结果显示,观察组复苏期内睁眼时间、自主呼吸时间短于对照组,潮气量、躁动得分低于对照组,握手力度得分高于对照组,并发症发生率低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)；两组躁动次数、BIS比较差异无统计学意义(P>0.05)。表明个性化护理干预用于全麻大容量尘肺灌洗术中的效果较好,能明显缩短患者复苏期睁眼时间、自主呼吸时间,维持正常的潮气量,减弱躁动程度,增加握手力度,可获得较好的苏醒质量,且能降低并发症发生率,利于改善预后。术前若不进行有效的术前访视,患者对手术不了解,心理压力较大,越临近手术时间,患者的焦虑、恐惧情绪越严重,会造成睡眠质量下降甚至出现失眠、血压升高、心率加快,适应能力弱者甚至会导致手术无法正常进行[9]。通过术前访视中针对不同心理状态的患者进行相对应的心理疏导,在进行沟通交流的同时辅助音乐疗法、呼吸疗法、成功案例介绍、按摩疗法等措施,不仅使患者感到被尊重,还能够有效减轻其心理压力,改善其紧张、抑郁、焦虑的心理状态[10]。此外,在术前访视中进行相应的健康宣教,能使患者对手术操作以及麻醉有简单的认知,提前做好心理准备,减弱患者的恐惧心理,以便能尽快适应手术环境,提升患者在手术前准备以及手术期间的依从性,使患者顺利渡过手术期,降低不良事件的发生率[11]。同时在灌洗前、灌洗中、灌洗后由同一人负责术前巡回、术前唤醒训练以及术中唤醒服务,要求患者反复练习唤醒要点,使其对护士的声音熟悉,以便指导其进行不同阶段的配合[12]。并且在灌洗过程中关注患者的生理以及心理应激反应,采用抚摸、按摩、耳语安慰、音乐、表扬的方式安抚患者,减轻负性情绪,降低躁动发生率,提升手术配合度。语言唤醒主要在麻醉前增加与患者的语言交流,将麻醉的影响告知患者,通过增加记忆使患者的心理阈值升高,从而使其在苏醒期能够配合唤醒复苏；同时也可在苏醒期通过音乐配合语言唤醒,强化苏醒期的唤醒质量[13-14]。

综上所述,个性化护理干预可缩短全麻大容量尘肺灌洗术患者复苏期中睁眼时间、自主呼吸时间,维持正常潮气量,减弱躁动程度,增加握手力度,可获得较好的苏醒质量,且能降低并发症发生率,有利于患者术后的快速康复,值得临床推广应用。