汤小华 路 虹 崔玉琴 梁 艳

品管圈(quality control circle,QCC)近年来被各大医院引用并在护理领域开展[1-2],是由相同或相似护理工作的护理人员,采取QCC相关工具如鱼骨图、柏拉图等对相关护理工作进行具体分析、提炼对策、设定目标及实施方案,最终提升护理效果的工作模式与护理手段。非计划性拔管(unplanned extubation,UEX)是指患者留置导管因外部因素导致意外脱出或不按计划提前或延后性拔管,也有因为患者或家属不重视、不清楚自行拔管等[3-4]。对于食管癌患者来说,术后留置鼻肠管、鼻胃管是一种成熟有效的给予患者胃肠外营养支持、帮助患者胃肠减压、提高患者术后康复的护理手段。食管癌术后患者发生UEX,需要重新留置导管。但是由于食管癌患者术后消化道术区吻合不完全,重置导管过程困难,也容易因为刺伤术区造成二次伤害,甚至会危及患者生命[5]。因此对食管癌患者术后减少UEX的发生、避免二次或多次置管是非常重要且急需解决的临床护理难题。我科自发成立QCC活动小组,并对食管癌患者术后UEX进行全面的原因解析,设定改善目标,并制定相应护理干预措施,最终取得较好的临床效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1—12月未开展QCC的食管癌手术的48例患者为对照组,其中男33例,女15例；年龄51～73岁,平均(58.3±4.7)岁。另外选取2018年7月—2019年10月开展QCC护理方案的食管癌手术的55例患者为研究组,其中男37例,女18例；年龄49～72岁,平均(56.7±5.9)岁。纳入标准：患者术后生命体征稳定；患者均留置鼻肠管和鼻胃管；患者自愿入组。排除标准：有精神病病史或有语言沟通障碍患者；重症监护室患者。两组患者性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

对照组给予食管癌术后常规护理,遵医嘱给药,给予常规生理护理与饮食指导等。研究组给予QCC护理干预方案,具体如下：

1.2.1 成立QCC小组 QCC小组由胸外科11名人员组成,其中圈长1名,辅导员1名,副圈长1名,圈员8名。高级职称2名,中级职称4名,初级职称5名。圈组员工作年限均在5年以上,具有胸外科科室专业护理经验。

1.2.2 主题拟定 本次QCC小组成员开展2次头脑风暴及1次主题确认会,从医院政策、患者需求、改善的重要性与迫切性及圈能力等方面综合考虑,认为改善食管癌患者术后的UEX发生率是本次研究的主要目标。并设定本次QCC活动计划为2018年1—10月,结束后验收。

1.2.3 原因解析 QCC小组对2017年1—12月进行食管癌手术的患者资料进行调查、回顾,主要分析出人、物、法、机等主要因素,并采用鱼骨图进行原因分析,见图1。

图1 食管癌患者术后UEX的鱼骨图分析

1.2.4 目标设定 由活动性小组全部成员参与讨论并制定目标为8.85%。根据目标设定公式：目标值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力)=25%-(25%×85%×76%)=8.85%。

1.2.5 改善措施

1.2.5.1 针对“人”的主要因素进行改善 护士知识提升及培训。针对鱼骨图分析出的人员原因制定对策,主要有科室专业理论知识培训、沟通力培训、操作流程规范培训等。制定培训计划,按每周1次、每次2个课时进行开展,共开展8次共16个课时。通过培训课程,全面提升护理人员的专业素养及个人综合素养,加强组员责任心、自信心,增强医患沟通能力。针对患者的意识状态、情绪、认知程度、配合程度、活动能力以及导管材质、型号、舒适度等制定非计划性拔管风险评估表，并培训护理人员根据不同的风险等级采取相应的护理措施，必要时予以约束。为了提升导管固定的稳定性,在传统的交叉式胶带黏接方法上进行胶带固定方式优化及二次加固。即交叉式胶带固定改为面部、鼻子、耳部三面贴合固定的方法,同时对患者鼻头上增加1～2圈胶带进行二次加固,组员进行学习并训练,提高导管固定质量。

1.2.5.2 针对“物”的主要因素进行改善 对导管固定用胶带进行更新,鼻子、面部、耳部等胶带采用黏性更好、透气性更佳的3M胶带,提升患者舒适度,避免患者因为胶带不适导致的UEX发生；对鼻部二次加固的胶带进行加宽,提升稳固性与舒适性。将肠内营养支持流程规范化,形成标准,全员学习并严格执行。将鼻饲食物搅拌均匀细腻,并充分稀释至流质状,避免较大食物颗粒堵塞导管。然后在输营养液期间的空肠营养管,每4 h冲管1次；治疗间歇期的空肠营养管,每6 h冲管和封管,若输注营养液速度变慢或冲管有阻力,立即予39～41℃温水每30 min脉冲式冲管1次直至通畅 ,不可使用任意10 ml以下注射器暴力冲洗空肠营养管装置,给患者从空肠营养管喂药前后或喂流质前后需冲管,在两种药物灌入间隔期用20 ml温开水冲洗营养管。

1.2.5.3 针对“法”的主要因素进行改善 健康知识宣讲。制定简单易懂的食管癌术后护理相关知识小册,并对患者及家属宣讲术后留置导管的重要性及相关注意事项。定期在病房宣教管道护理相关知识,并通过口头询问的方式了解患者及技术的掌握程度,并及时查漏补缺与纠正。

1.3 评价标准

统计QCC开展前后患者的UEX发生率及并发症发生情况,UEX发生率=单位时间内UEX例数/单位时间内总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理,计数资料比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者UEX发生情况比较

开展QCC的研究组患者的术后UEX发生率为3.64%,显著低于对照组患者的25.00%,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者UEX发生情况比较(例)

2.2 两组患者并发症情况比较

研究组患者的并发症发生率为14.55%,显著低于对照组患者的31.25%,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者并发症发生情况比较(例)

2.3 QCC活动开展前后护理人员的无形成果比较

QCC开展后,护理人员解决问题的能力、责任心、沟通能力、自信心、团队凝聚力、积极性、品管手法、和谐程度及愉悦度均得到显著改善。

3 讨 论

食管癌患者术后通常需要留置鼻胃管、鼻肠管等,以提供患者早期肠内营养支持,避免因手术引起的长期禁食而产生的胃肠黏膜萎缩等不良症状[6]。但是由于术后导管留置会保持较长时间,加上导管留置对患者的恢复具有重要的作用,因保持导管稳定是食管癌术后重要的护理工作。UEX是指因管理不当或导管堵塞等导致的导管提前或延后拔出,发生UEX需要重新置管,可能给患者手术吻合口造成二次伤害,增加其治疗痛苦。目前,医学上越来越重视术后导管维护,QCC是一种具有针对性的改善手段,近年来在国内一些大型医院逐步被应用在护理管理领域,取得较好效果[7]。

首先,QCC是组员自发组织、分析与制定对策,并推崇全员参与,分工合作,从护理专业技术与护理管理类知识方面通过制定标准、规范流程、培训沟通等方式综合提高组员整体职业素养。从本研究中可知,在QCC开展过程中,制定置管标准与流程,改善现有的导管固定方式,并组织组员按计划培训与学习,大大提高了护理人员解决问题能力、品管手法等能力。同时在QCC开展过程中,对患者及家属进行广泛深入的健康教育知识宣讲,提升医患沟通力度,从而促进护理工作的和谐性,提高护理满意度。最终达到降低UEX发生率的目的。从表1可知,因为护理人员素养及患者对置管知识缺乏引起的UEX发生率得到有效控制。因此,本研究认为规范置管流程,并对护理人员进行专业培训,同时对患者与家属进行相应的健康知识宣讲,是保证导管稳固的重要措施,这在李青青[8]等研究中均有体现。

其次,QCC开展初期,组员通过现状调查与鱼骨图分析,发现置管耗材、导管堵塞或并发症以及意外脱出等也是引起UEX发生的主要原因。QCC小组对此制定与实施相应对策,通过改善导管固定用的胶带黏性与透气性,提高导管稳固性,还可进一步提升患者舒适性[9],避免因为置管处不适导致患者躁动性拔管。另外通过细化鼻饲流程,避免导管堵塞引起UEX。由结果1可知,开展QCC活动后,因为胶带质量、导管堵塞等引起的UEX不再发生。

本次QCC开展过程中,加大了组员对病房的巡视工作,主要针对性的检查患者导管固定稳定性与患者情绪,通过导管加固、心理引导等手段进一步避免UEX的发生,取得较好的效果,且进一步的提升患者对护理工作的满意度。同时,在巡视过程中加大了患者并发症的检查,及时发现及时解决,尽量降低患者并发症以及并发症引起的UEX发生情况。

综上所述,QCC活动通过护理人员素养、患者知识了解、护理工作细化与流程规范化等多方位对策的实施,可显著降低食管癌患者术后UEX的发生,对改善医患关系、提升护理质量具有显著效果,是一种可行、可靠的临床护理手段。