刘慧慧，刘建和，程丑夫，冯 君，王伟松

程丑夫，主任医师，教授，博士生导师，全国名老中医药专家学术经验继承指导老师，擅长心脑血管疾病以及各种内科疑难杂病的治疗，笔者通过跟诊程教授学习，发现程教授擅长灵活运用小柴胡汤加减治疗胸痹且疗效显著，中西医贯通，临证经验丰富，切中疾病病机，现将跟诊以来程师治疗胸痹典型病例以及领悟分享如下。小柴胡汤，出自《伤寒杂病论》，“往来寒热，胸胁苦满……”“少阳之为病，口苦……”描述了小柴胡汤八大主症，主治少阳胆郁证等。“伤寒中风……但见一证便是……”说明张仲景对小柴胡汤运用灵活，认为只要见到小柴胡汤证的一主症，而不必等到所有主症都具备，张仲景之小柴胡汤，发病机制、临床症候与胸痹都有相关之处，《素问》记载：“心病者，胸中痛……胁下痛，肩背肩胛间痛”。《诸病源候论》记载：“邪气迫于心络……故烦满乍上攻于胸，或下行于胁”[1]。说明胸痹发作部位多为少阳经循行之处，与肝、少阳胆腑关系密切，而小柴胡汤作为治疗少阳病的基本方，为小柴胡汤治疗胸痹提供理论依据。现代药理研究发现，小柴胡汤在阻止心肌细胞病变和控制心肌酶升高方面有一定的作用，从而保护心肌[2]。因此，程教授在《伤寒杂病论》论述小柴胡汤的基础上认为，胸痹作为一种阵发性疾病，与小柴胡汤证在病症上类似者，均可使用[3]。本研究以二则医案来例证。

1 临床验案

1.1 肝胃气郁湿热案 病人[1]，女，73岁，2020年1月2日初诊，主诉：反复胸闷、胃痛5年，加重7 d。病人诉胸闷于情绪激动时诱发，活动后加重，呈阵发性，每次持续数分钟，伴心慌、活动后气促，时有胃脘部疼痛不适，伴反酸、嗳气、烧灼感，无恶心呕吐，头晕、不伴头痛，纳可，夜寐欠佳，易醒，大便质稀，不成形，每天1～2次，小便可。舌红苔黄稍腻，脉弦。厄贝沙坦氢氯噻嗪片用药后血压144/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。心电图：频发室性期前收缩；V3、V4导联ST段下移， T波低平。活动平板试验：阴性。无痛胃镜示：糜烂性胃炎。既往“高血压3级，高危”，长期服用厄贝沙坦氢氯噻嗪片，1粒/次，每日1次，定期监测血压，血压控制佳。西医诊断：胃心综合征。中医诊断：胸痹、胃心痛，辨证为肝胃气郁湿热证。以疏肝理气和胃、清热燥湿为治法。方以小柴胡汤合平胃散(柴平煎)加减：醋柴胡10 g，法半夏10 g，党参10 g，黄芩10 g，姜厚朴10 g，陈皮6 g，苍术10 g，黄连6 g，枳实10 g，草豆蔻5 g，炒酸枣仁15 g，全蝎3 g，天麻10 g，丹参15 g，连翘10 g，菊花10 g，贯叶金丝桃6 g，甘草6 g，7剂，1剂/天，水煎后分两次服用。2020年1月10日二诊时病人诉服药后胸闷较前好转，胃脘部疼痛、嗳气等症状减轻，刻诊：仍有心慌，活动后气促，食后反酸，头晕，纳寐尚佳，大便质稀，不成形，日一次，小便可。舌红苔黄稍腻，脉沉弦。血压155/80 mmHg(厄贝沙坦氢氯噻嗪片用药后)。上方疗效可，守方去草豆蔻，加淡竹叶10 g、木香5 g，续服10剂，药后心慌、胃痛、反酸明显缓解，余症皆好转。

按语：本案示程教授治肝胃气郁湿热证之胸痹临床经验。本病主症为胸闷、胃痛，病人诉胸闷于情绪激动时诱发，乃肝胃气机郁滞所致，由于情绪激动，肝郁气滞，失于疏泄，则肝气横逆犯胃，致胃失和降，气血运行不畅，肝胃气逆于心，导致心脉瘀阻，引起胃心痛，《素问》：“厥阴之胜，胃当心而痛”。胃心痛即西医“胃心综合征”，其概念最早见于《灵枢·厥病》：“厥心痛，腹胀胸满……胃心痛也”。并首次提出了“胃心痛”的病名[4]。《外台秘要》阐述了：“足阳明胃之经，气虚逆乘心而痛……谓之胃心痛也”。《灵枢·经别》曰：“足阳明之正……属胃……上通于心。都体现了胃和心在生理上和病理上相关，临床上多见心胃同病。

程教授认为“少阳在表里之间，气机出入横逆失常，需条达少阳枢机”，达到顺气解郁之功，胃心痛应以顺气解郁、开痹宽胸为通用之法[5]，结合病人症状及舌脉象，辨证属肝胃气郁湿热证，因此，选用柴平煎加减，柴平煎由小柴胡汤和平胃散组成，以小柴胡汤疏肝解郁，平胃散理气开痹宽胸，并随证加减，配伍炒酸枣仁养心安神，草豆蔻、黄连、枳实燥湿和胃、行气化痰，天麻平肝止眩，菊花、连翘散风清热，全蝎、丹参活血通络止痛，贯叶金丝桃疏肝解郁，各药合用，达到疏肝理气解郁、清热燥湿之功。二诊时，根据病人胸闷、胃痛等症状减轻，去温燥之草豆蔻，加木香、淡竹叶加强顺气解郁之功。以上体现了程教授根据病人病情变化，灵活变通，随证加减[6]。

1.2 气滞痰热，瘀血阻络案 病人[2]，男，62岁，于2019年4月25日初诊，主诉：反复胸闷痛2年余。病人诉2年来反复胸闷痛，于活动或受凉后诱发，每次持续10～20 min，休息后可缓解，伴心悸、活动后气促，口干口苦，纳可，夜寐欠佳，入睡困难，易醒，小便频，大便可，双下肢无浮肿。舌红苔黄微腻，脉弦。2018年8月10日曾于湘雅二医院行冠状动脉造影结果提示，左侧冠状动脉左主干正常，前降支全程弥漫性狭窄，中段对角支75%局限性狭窄，远段85%狭窄，中间支开口70%狭窄。右冠状动脉弥漫性斑块影。未植入支架。双侧颈动脉彩超：双侧颈动脉硬化并双侧多发斑块形成(软斑、硬斑、混合斑)，右侧9.1 mm×2.2 mm，左侧11.5 mm×2.4 mm低回声，右侧椎动脉局部走行稍扭曲。血压148/80 mmHg。西医诊断：①冠心病，冠状动脉双支病变；②双颈动脉斑块形成。中医诊断：胸痹，辨证为气郁痰热、心脉痹阻证。以清热化痰、疏肝理气解郁、活血通脉为治法。方以小柴胡汤合小陷胸汤合丹参饮(柴陷丹参饮)加减：柴胡10 g，法半夏10 g，党参10 g，黄芩10 g，黄连6 g，瓜蒌皮10 g，木香6 g，砂仁6 g，丹参15 g，川芎10 g，炒酸枣仁15 g，薤白10 g，忍冬藤10 g，全虫3 g，贯叶金丝桃6 g，甘草6 g，21剂，水煎后服用，1剂/天。冠心消斑胶囊(湖南中医药大学第一附属医院院内制剂)，每次4粒，每日3次，连续服用1个月。

2019年5月29日二诊，服药后病人胸闷痛较前好转，发作次数减少，活动后气促减轻，目前仍有心悸，口干口苦，寐差，多梦易醒，纳可，小便频，大便可，双下肢无浮肿。舌红苔黄，脉小弦。血压120/74 mmHg。守方去忍冬藤，加远志5 g、葛根15 g。续以20剂，继服冠心消斑胶囊，每次4粒，每日3次，连续服用1个月。

2019年8月6日三诊，病人自行停药后出现胸闷痛，于活动后明显，夜间多发，伴心悸气短，活动后气促，夜间口干口苦，双膝关节以下凉感，夜寐较前好转，纳可，小便频，大便可。舌红苔薄黄，脉弦。血压132/75 mmHg。心电图：正常。病人服上方后症状基本控制，由于停药近2个月，又间发胸闷痛，证属气郁血滞证，改用柴胡丹参饮合茯苓杏仁甘草汤加减。处方：柴胡10 g，法半夏10 g，党参10 g，黄芩10 g，丹参15 g，砂仁6 g，木香6 g，茯苓15 g，杏仁10 g，川芎10 g，全虫3 g，甘草6 g，贯叶金丝桃6 g，薤白10 g。续以20剂，继服冠心消斑胶囊，每次4粒，每日3次，连续服用2个月。加银杏叶胶囊，1粒/次，每日3次，连续服用1个月。

2019年9月27日四诊，病史同前，诉胸闷痛、气短较前好转，发作频率降低，偶活动后心慌，口干，仍有双下肢凉感，纳可，夜寐安，小便频，大便可。舌红，苔薄黄，脉沉弦。血压130/74 mmHg。上方有效，守方加枳实10 g。续服20剂，继服冠心消斑胶囊、银杏叶胶囊2个月。

2019年12月6日五诊，病人诉服药以来胸闷气短、心慌、活动后气促明显好转，刻下症见：口干，不伴口苦，纳寐可，小便频，大便调。舌红苔薄黄，脉沉弦。血压126/74 mmHg。复查双颈动脉彩超：双侧颈动脉硬化并斑块形成(双侧颈动脉可见多个强回声斑块，右侧较大者约6.6 mm×3.1 mm，左侧较大者为4.5 mm×2.8 mm)，上述治疗后症状好转，颈动脉彩超复查，与4月26日比较，斑块明显缩小，且已硬化，斑块已稳定，目前以气阴两虚、痰热瘀阻为主，方改生脉陷胸汤合丹参饮加减。处方：党参15 g，麦冬15 g，醋五味子6 g，法半夏10 g，瓜蒌皮10 g，黄连6 g，木香6 g，砂仁6 g，丹参15 g，川芎10 g，全蝎3 g，忍冬藤15 g，枳实10 g，玉竹10 g，续以20剂，继服冠心消斑胶囊、银杏叶胶囊2个月。病人胸闷痛、心慌、气促基本缓解，余症皆好转。

按语：本案示程教授治气滞痰热、瘀血阻络之胸痹临床经验。柴陷丹参饮即由柴胡陷胸汤合丹参饮组成，柴胡陷胸汤出自《重订通俗伤寒论》，具有和解少阳、疏肝理气、清热化痰、宽胸散结功效[7-8]。柴胡陷胸汤即小柴胡汤合小陷胸汤，程教授根据临床经验化裁后用治冠心病心绞痛，疗效显著。丹参饮出自《时方歌括》，具有镇痛、抗凝、扩冠等作用，可很好地改善冠心病病人血液黏滞，主治血瘀气滞、心胃诸痛。结合病人出现胸闷痛、舌红苔黄微腻、脉弦，证属气滞痰热，由于病人年龄较大，疾病发作时间长，久则入络，血瘀内生，瘀血与痰热交阻于心脉，脉络不通，不通则痛，发为胸痹，因此，辨证为气郁痰热、心脉痹阻证，冠心病心绞痛呈阵发性，与少阳病发作特点相似，故用小柴胡汤调畅气机。小陷胸汤清热化痰、宽胸散结。丹参饮活血化瘀、行气止痛。病人双侧颈动脉斑块，存在软斑，且斑块较大，为防止斑块脱落堵塞血管而发生严重的心血管事件，予冠心消斑胶囊降脂消斑、行瘀祛痰，银杏叶胶囊活血化瘀通络。

程教授根据病人痰瘀程度以及症状变化灵活加减，初诊，程教授选用柴陷丹参饮为主方，配全蝎、川芎、忍冬藤祛瘀通络止痛，薤白通阳散结、行气导滞，炒酸枣仁养心安神，贯叶金丝桃疏肝解郁，各药合用，共奏清热化痰、疏肝理气解郁、活血通脉之效。二诊时病人胸闷痛好转，守方去忍冬藤减轻通络止痛之功，加远志安神益智，葛根生津止渴。三诊病人由于停药近2个月，又间发胸闷痛，于活动后明显，夜间多发，伴心悸气短，活动后气促，夜间口干口苦。舌红苔薄黄，脉弦。以气郁血滞证为主。《金匮要略》记载：“胸痹……短气，茯苓杏仁甘草汤主之”。因此，改用柴胡丹参饮合茯苓杏仁甘草汤加减，配川芎、薤白、全虫、贯叶金丝桃共奏疏肝理气、活血宣痹之效。四诊病人诉胸闷痛，气短较前好转，发作频率降低，偶活动后心慌，守方加枳实行气散痞。五诊，病人胸闷气短、心慌、活动后气促明显好转， 病人经过服用中药和冠心消斑胶囊、银杏叶胶囊半年余，复查双颈动脉彩超，斑块较前明显缩小，且由低回声变成强回声，说明斑块已硬化，变成稳定斑块，不易脱落，减少了心血管事件发生概率。程教授认为痰浊、瘀血壅滞日久，可耗散心气，化热伤阴，结合病人症状及舌脉，辨证以气阴两虚、痰热瘀阻为主，以益气养阴、清热化痰、活血通脉为治法，方改生脉陷胸汤合丹参饮加减。生脉陷胸汤由生脉散合小陷胸汤组成，乃程丑夫教授在古方基础上化裁而来。在此基础上配全蝎、川芎、忍冬藤通络止痛，玉竹养阴生津。经治疗，病人胸闷痛、心慌、气促基本缓解，余症皆好转。纵观程教授用方，换方而不犹豫，守方而有定见，疗效显著。

2 讨 论

程丑夫教授从中医学的角度认为胸痹作为一种阵发性疾病，与小柴胡汤证的发病特点相似，因此，在治疗胸痹时常选用小柴胡汤。纵观程教授运用小柴胡汤加减治疗胸痹，也体现了程教授从肝论治胸痹心痛的原则。程教授认为，心血运行是否通畅与肝胆气机有关。肝失疏泄，可致少阳经气不展，胸中气血不畅；气郁则易化火，灼津为痰，痰热内生，痰瘀交阻于心脉，而发为胸痹心痛。《血证论》云：“……木气冲和条达……则血脉得畅”。且肝与心为母子关系，生理病理关系密切，肝之病变也会影响到心，为从肝论治胸痹心痛提供了依据。目前，很多心血管疾病病人常受不良生活习惯、社会压力及情志因素的影响，因此，程教授根据长期临床经验，结合临床实际，遵古而不泥古，并未完全采用张仲景确立的以宣痹通阳治疗胸痹的原则，而是另辟蹊径，创造性地提出了从肝论治胸痹的原则。程教授认为胸痹的病机以滞为主，实可致滞，虚亦可致滞，实证则以气滞、痰热、血瘀为主，且常常兼夹为病，因此，常以柴陷丹参饮为主方，即小柴胡汤合小陷胸汤合丹参饮。小柴胡汤疏肝理气以行气滞，小陷胸汤清热化痰、宽胸散结以消痰热，丹参饮活血化瘀、行气止痛以散瘀血。案例二是程教授运用柴陷丹参饮加减治疗胸痹病气滞、痰热，兼有瘀血实证的体现。同时，程教授在此方基础之上常配伍用药，若气郁较重，加贯叶金丝桃、香附、郁金疏肝行气解郁。若痰阻较重，加竹茹、枳实、薤白、茯苓祛痰；若瘀阻较重，加川芎、全蝎祛瘀通络。程教授运用柴平煎加减治疗胃心综合征也是小柴胡汤治疗胸痹的体现，因此，程教授在治疗胸痹时常选用小柴胡汤加减，随证立法，遣方用药，灵活化裁，疗效显著。