余芳芳，龙艳君，王令辉，何平红，钟 盼，查 艳

患者男性，64岁，因头晕、乏力3个月，于2016年4月3日入院。血常规示：血红蛋白249 g/L，红细胞压积78.10%。尿常规示蛋白尿。骨髓活检：红系增生明显，灶性分布，各阶段可见，以中晚阶段为主，可见原早阶段红细胞，特殊染色：网染阳性。骨髓JAK2 V617F阳性，骨髓BCR-ABL P190/P 210/P230融合基因阴性。骨髓MPL基因W515L/K突变阴性。骨髓CALR Exon9未见突变。骨髓JAK2 Exon12未发现突变。外周血BCR/ABL1(型)阴性，EPO 6.58 mIU/mL，血免疫固定电泳阴性。结合病史及相关检查结果诊断真红细胞增多症，给予放血治疗以及羟基脲降红细胞、白细胞，沙度利安抗纤维化。因考虑真红细胞增多症极易引起出血及栓塞的并发症，针对患者蛋白尿建议患者长期肾科随诊，暂不行肾活检。2016年10月16日复查24 h蛋白尿达9.99 g/900 mL，于肾科肾活检示轻～中度系膜增生型肾炎，给予醋酸泼尼松每天1 mg/kg联合吗替麦考酚酯胶囊0.75 g/bid治疗，尿蛋白转阴后停用上述药物。2018年12月患者蛋白尿复发，肾活检示：病变不除外C3肾小球疾病，给予甲泼尼龙每天24 mg，因肾功能提示进入终末期，给予腹膜透析治疗。

病理检查肾小球呈增生型肾炎(毛细血管内增生)改变，部分肾小球硬化(图1)。超微结果：肾小球基膜无明显增厚，足突大部分融合，系膜区可见电子致密物沉积(图2)。免疫荧光：IgM(+)，C3()(图3)，C1q、IgG3(+/-)， IgG、IgG4、IgAIgG1、IgG2、PLA2R均(-)。

图1 A.HE染色：肾小球内皮和系膜细胞增生；B.PASM染色：肾小球系膜区少量嗜红蛋白沉积，肾小球囊周纤维化，肾间质多灶状淋巴细胞浸润 图2 电镜：肾小球系膜区可见电子致密物沉积 图3 免疫荧光：C3在毛细血管襻及系膜区花瓣状沉积

病理诊断：病变不除外C3肾小球病。

讨论真性红细胞增多症是起源于造血干细胞的克隆性骨髓增殖性肿瘤[1]，其发病率为0.4～2.8/10万[2]。真性红细胞增多症的病理特征是骨髓产生过多红细胞，同时可以产生高水平的白细胞和血小板[3]。WHO(2016)真性红细胞增多症诊断标准调整血红蛋白及红细胞压积的诊断阈值，并强调骨髓活检在真性红细胞增多症诊断中的地位[4]。本例患者经临床及实验室的综合检查诊断为真性红细胞增多症，同时发现肾脏损害，经追踪随访并行肾活检诊断为C3肾小球病。2010年Fakhouri等[5]提出C3肾小球病肾病是由补体替代途径失调引起的，以C3沉积为主的肾小球疾病，发病率为1～2/100万，包括电子致密物沉积病、C3 肾小球病等，调控蛋白如CFH、CFI和CD46的基因发生突变产生抗体，则会造成补体旁路途径的调节异常，进而导致有生物活性的补体成分与包括肾小球在内的各种组织相结合，免疫系统会攻击这些组织，最终导致如C3肾小球病等各种疾病的发生[6]。本例患者年龄较大，血清低C3，免疫荧光检查可见C3高强度沉积，所以支持C3肾小球病。目前该病发病机制尚不清楚，亦无特效治疗药物及治疗。Bomback等[7]根据低质量的循证医学证据发现依库丽单抗可能使患者受益，但依库丽单抗只能抑制抗体片段触发的C5裂解和C5a生成，对C3裂解增强无影响[8]。

真性红细胞增多症可合并肾脏损害，文献报道真性红细胞增多症合并肾小球肾炎，首次确诊通常为肾脏损害，在真性红细胞增多症发生2～22年才被诊断，肾脏组织病理类型分别表现为局灶节段性肾小球硬化症、IgA肾病、紫癜性肾炎及膜增生性肾小球肾炎。患者预后与组织学类型相关，如果超过50%肾小球发生硬化尤其伴新月体形成时，易出现肾功能不全，经数月至数年进展为尿毒症。确诊真性红细胞增多症后肾脏损害不可逆，可能与真性红细胞增多症引起血小板活化和微循环障碍以及体内高粘滞状态，导致肾小球毛细血管壁重塑有关。本例患者需进一步监测C3NeF、H因子基因背景及其抗体、B因子自身抗体等，目前患者肾功能已进入规律腹膜透析治疗，需进行长期随访。