张小辉，田云霄，王 静

患者男性，68岁，2年前无诱因发现左侧腮腺区有一“蚕豆”大小肿物，无自发痛及触压痛，无面瘫症，肿物缓慢生长，不能自行消退，近一个月肿物明显增大，现增至“核桃”大小，曾自行口服消炎药物(药名及剂量不详)，效果不明显，为进一步治疗就诊于我院。查体：颜面部欠对称，左侧腮腺区局部皮肤隆起，可触及一肿物，大小4 cm×4 cm×2 cm，表面肤色正常，皮温不高，触诊质地中等，无触压痛及自发痛，肿物与周围组织无明显粘连，活动度可。辅助检查：腮腺CT示左侧腮腺内下方见软组织密度，大小3.0 cm×1.7 cm×3.5 cm，密度不均，边界清晰，与周围组织分界清晰；右侧腮腺对称，密度均匀，脂肪层清晰；双侧颈部及颌下未见明确肿大淋巴结影；考虑腮腺混合瘤可能。胸、腹部CT示双侧胸廓基本对称；双肺散在斑片状，网格状高密度影，左肺上叶见一团块致密影，大小3 cm×2.5 cm×2 cm；无胸积液，纵隔内上腔静脉前后，主肺窗及隆突下多发肿大淋巴结影。左肺上叶团块影，恶性不能除外。患者未行肺穿刺及支气管刷片，于入院后第3天在全麻下行左侧腮腺肿物切除术，术后送病理检查。

病理检查眼观：带少许涎腺的肿物1个，涎腺组织大小1.5 cm×1.0 cm×0.5 cm，切面淡黄色、分叶状，质中，肿物大小4 cm×3.5 cm×2 cm，表面光滑，似有包膜，切面灰白、淡黄、灰红色相间，质中，与周围组织界清。肿物周围见淋巴结2枚，直径均约1 cm。镜检：肿物界限较清晰，见腺样及乳头样排列的双层上皮细胞，细胞核未见明显异型性，未见核分裂象，间质见大量淋巴样组织增生，并于增生的淋巴样间质中见弥漫片状排列的细胞团，核中～重度异型增生，核分裂象可见(图1)。免疫表型：CK8/18、CK7(图2)、CK19、EMA、TTF-1(图3)、Napsin A(图4)均阳性，CK5/6、Calponin、TG、Myosin(P)均阴性，Ki-67增殖指数约35%。

图1 Warthin瘤增生的淋巴样间质中见异型细胞团 图2 Warthin瘤淋巴样间质肿瘤细胞CK7呈阳性，EliVision两步法 图3 Warthin瘤淋巴样间质肿瘤细胞TTF-1呈阳性，EliVision两步法 图4 Warthin瘤淋巴样间质肿瘤细胞Napsin A呈阳性，EliVision两步法

病理诊断：左侧腮腺涎腺Warthin瘤，其内见低分化腺癌浸润，结合免疫表型显示癌组织支持肺腺癌来源。周围淋巴结内见转移癌(2/2)。

讨论肺癌是常见的恶性肿瘤，腺癌是其最常见类型，通常沿淋巴道或血性转移，约1/5的腺癌发生远处转移，最常见的转移部位是脑、骨、肾上腺和肝组织[1]，但转移至腮腺Warthin瘤的病例临床极其罕见。瘤对瘤转移少见，目前国内外报道约200例[2]，腮腺Warthin瘤作为受体肿瘤罕见，目前仅国外有2例报道[3]，国内未见报道。Campbell于1968年提出瘤对瘤转移的标准：(1)至少有2个原发肿瘤，而接受者是1个真正的肿瘤；(2)排除直接生长或肿瘤栓塞；(3)排除淋巴增生性疾病涉及的淋巴结转移性肿瘤[4]。按照诊断标准，本例满足后两者，对于前者目前可能会有争议。

Warthin瘤又称腺淋巴瘤，目前有两种组织学发生理论：(1)来自于腮腺内或腮腺周围的淋巴结内异位的涎腺导管润管和基底细胞[5]；(2)Warthin瘤是良性上皮性肿瘤或增生，并引起重度淋巴结样反应[6]。本例患者及家属拒绝行肺穿刺活检及支气管刷片检查，但结合患者影像学检查及转移至Warthin瘤间质中肿瘤组织的免疫表型仍支持肺腺癌来源。肺癌常见的淋巴道及血道转移，此次出现腮腺Warthin瘤内及周围淋巴结内转移，如果用第一种理论(肺癌转移至腮腺内淋巴结)，可以更合理的解释此现象。

本例具有典型的形态学特征，诊断Warthin瘤并不困难，但应与Warthin瘤自身癌变鉴别(如鳞状细胞癌、腺癌、黏液表皮癌及未分化癌等)，并除外其他组织癌转移的可能，根据临床病史、辅助检查、镜下形态及免疫表型可资鉴别，并明确诊断。另有研究发现[7]Warthin瘤伴发涎腺外肿瘤的发生，与吸烟相关的肺癌、喉癌，还有可能包括膀胱癌，该患者有40年吸烟史，可以解释本例中同时伴发肺癌的现象。

肺癌出现远处转移预后较差，本例患者术后随访1年发现肋骨转移，于术后18个月死亡。