郭道路，张仁亚，王 卫，李 磊

患者男性，47岁。1个月前体检时经胃镜下发现食管黏膜下隆起。于2019年5月门诊以“食管隆起，平滑肌瘤”收入院，行内镜下食管黏膜下剥离术(ESD)切除治疗。胃镜检查示食管距门齿约40 cm见一直径1.5 cm的隆起，表面黏膜光滑，触之硬(图1)。超声内镜示：黏膜隆起病灶可见一中等偏低回声区，卵圆形，内部回声欠均匀，边界清晰，起源于黏膜下层，余层结构清晰完整。

图1 胃镜检查示食管有一直径1.5 cm的隆起，表面黏膜光滑 图2 肿瘤细胞呈小管状、实性、筛状及条索状结构排列 图3 肿瘤细胞核质比高，核深染，卵圆形或圆形，腔隙中充满黏液样物质，局灶黏液样改变，可见嗜酸性粒细胞浸润 图4 局部区域细胞形成较小的排列紧密的腺泡样结构，细胞核圆形、短梭形，胞质丰富透亮，部分形成腔隙，内容黏液样物质，间质可见嗜酸性粒细胞浸润 图5 腺上皮细胞CD117膜阳性，EnVision法 图6 基底细胞S-100胞核阳性，EnVision法

病理检查眼观：结节样物1枚，大小1.2 cm×0.8 cm×0.7 cm，切面灰白色，质韧。镜检：肿瘤位于黏膜下层，呈腺样囊性癌样排列，肿瘤细胞呈小管状、实性、筛状及条索状排列(图2)。肿瘤区域大部分呈小管状，大小不均，局灶可见筛孔形成。由两种成分构成，其中肌上皮细胞位于筛状结构周围基底部；肿瘤细胞核质比高，核深染，卵圆形或圆形，腔隙中充满黏液样物质；实性区细胞巢中可见导管腺上皮分化，腺上皮细胞与肌上皮细胞混杂存在；瘤巢周边可见栅栏状排列及收缩裂隙；间质有少量淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润，局灶黏液样改变(图3)。局部区域细胞形成较小的排列紧密的腺泡样结构，细胞核短梭形，胞质丰富透亮，部分形成腔隙，内容黏液样物质，间质有明显嗜酸性粒细胞浸润(图4)。免疫表型：腺上皮细胞CD117(图5)、S-100(图6)、CK7、CK8/18及CAM5.2阳性，肌上皮细胞CK5/6、SMA阳性，Ki-67增殖指数约10%。

病理诊断：食管腺样囊性癌(esophageal adenoid cystic carcinoma, ACC)。

讨论ACC是腮腺和唾液腺较为常见的恶性肿瘤，有其特征性的病理形态和免疫表型，原发于食管的ACC非常罕见。最近闵志雪等[1]报道1例更为罕见的伴皮脂腺分化的ACC和鳞癌构成的食管碰撞瘤。其起源目前仍存在争议，绝大多数观点认为其起源于食管黏膜下腺体。其形态学与其他部位的ACC相似[2]。对其更深入的研究需要累积更多样本量，本文报道1例食管ACC以增加人们对其临床病理特征的认识。

目前认为，Wnt/β-catenin信号通路的β-catenin在涎腺ACC细胞膜表达下调而核表达增高，提示该信号通路的异常激活可能与其发生、发展密切相关[3]。文献报道食管裂孔疝、肥胖、吸烟和酗酒人群中出现反流性食管炎的比例较高，而反流性食管炎是食管ACC发生的高危因素[4]。胃镜下常表现为黏膜隆起，主要发生于食管中下段，男性多于女性。Sawada等[5]回顾日本1990～2014年诊断的35例食管ACC患者，平均年龄66.4岁，男女比为5 ∶1。内镜下最常见的肿瘤表现为隆起(58.6%)，其次为溃疡(24.1%)。本例患者为男性，病变位于食管下段且临床表现为黏膜隆起，与文献报道相符。

肿瘤常为实性结节状，大多呈浸润性生长，灰白色，质稍韧。组织学检查主要表现为膨胀性生长模式，主要有筛状、管状和实性三种生长方式，以由形态单一的细胞巢或条索围绕腺样腔隙形成同心圆排列，腔隙内常充满嗜酸性PAS染色阳性物质或颗粒状嗜碱性物质。超微结构特征是假腺腔、细胞间隙、大量基板物质和真性腺腔。本例镜下表现为典型的ACC，呈管状、筛状和实性生长模式，由腺上皮和基底部的肌上皮组成，腺腔内充满嗜酸性物质。食管ACC的免疫表型：位于导管结构的肿瘤细胞表达与闰管细胞相同的免疫表型特征，CK、CEA、溶菌酶、乳铁蛋白、α1-抗凝乳蛋白酶、S-100和CD117阳性；而环绕腔隙的细胞S-100和actin阳性，提示其肌上皮分化，CK不均一阳性。ACC样区域：腺上皮CK8/18、CAM5.2、CK7均阳性，基底细胞CK5/6、S-100、CD117均阳性。其基膜成分Ⅳ型胶原、层粘连蛋白、整合素配体等强阳性。基膜物质α1-抗胰蛋白酶也呈阳性。杜艳等[6]报道10例食管ACC，免疫组化标记CK(10/10)、CD117(10/10)、S-100蛋白(10/10)阳性。本例CK7、CK5/6、S-100、CD117、SMA均阳性，符合文献报道。

鉴别诊断：(1)基底细胞样鳞状细胞癌(basal-cell like squamous cell carcinoma, BSCC)：其临床上具有高度侵袭性，肿瘤细胞排列紧密，周围被纤维间质包围，呈较规则团块状或巢团状，常常出现BCL-2表达和MYC扩增，不表达CD117及S-100。ACC内层的腺上皮细胞CK7阳性，S-100及CD117在ACC中恒定阳性。(2)食管小细胞癌：肿瘤常位于黏膜下，癌细胞常弥漫成片排列，癌细胞小，胞核深染异型明显。无ACC中典型的筛状结构，免疫组化标记NSE、Syn和CgA等神经标志物阳性，而S-100和CD117阴性，可与ACC鉴别。(3)低分化鳞状细胞癌：肿瘤细胞呈巢团状或条索状，并可出现假腺样结构，但免疫组化标记CK5/6漫强阳性，S-100和CD117阴性，可与实性型ACC鉴别。(4)黏液表皮样癌：其由黏液样、表皮样及中间型3种细胞组成，当中间型细胞为主时，形态学上与ACC有交叉，但免疫组化标记S-100和CD117阴性，可与ACC鉴别。

食管ACC罕见，文献中缺乏大样本和系统性数据，对于食管ACC的治疗，手术切除仍属首选，但较难评估术后辅助治疗对患者生存的影响。由于敏感性差，至今化疗对晚期患者的疗效仍不明确[6]。与鳞状细胞癌相比，当肿瘤侵犯黏膜下层或固有肌层时，食管ACC淋巴结转移的发生率较低。因此，胸腔镜等微创手术可能适合早期食管ACC的治疗[5]。截至目前，本例患者术后恢复良好。