聂艳红，赵 媛，陈 昊

患者5例，男性3例，女性2例，发病年龄12～80岁，中位年龄33岁，发病部位：胫骨4例(3例为中段、1例为中下段)，股骨近端1例。5例患者病程缓慢(数月至数年不等)，病变均为单发，主要表现为局部肿胀、长期的进行性隐痛或钝痛，1例患者有病理性骨折，1例患者反复腘窝流脓、流血40余年伴大腿胀痛。X线与CT：以囊性、膨胀性为主要改变，骨皮质增厚，病变周围骨质增生、硬化。3例患者病变界限清楚为良性肿瘤，1例误诊为骨性纤维结构不良，1例误诊为骨巨细胞瘤；MRI检查亦表现为骨皮质良性占位伴囊性变，坏死，出血。2例患者可见骨质溶骨性、侵蚀性改变，骨皮质缺损，影像学检查提示恶性。患者术前均行穿刺活检，2例病理报告考虑为造釉细胞瘤可能，2例不除外鳞状细胞癌，1例考虑为骨纤维结构不良。

病理检查眼观：肿瘤最大径3.7～12 cm，切面实性，灰白色，质韧，部分呈分叶状，可见囊腔，囊内有血性液体。镜检：肿瘤由纤维性和上皮性两种成分交织排列，纤维性成分呈束状或漩涡状排列，病变的周边可见不规则的骨小梁结构；其中3例(鳞状细胞型)可见鳞状上皮分化的细胞巢，细胞圆形或多边形，有一定的异型性，胞质嗜酸性，有角化颗粒(图1)，1例细胞异型比较明显、核分裂易见；1例腺管样型，上皮样细胞呈腺腔样结构排列(图2)；1例基底细胞型，外周细胞呈栅栏状排列，具有基底样的结构(图3)。还有纤维结构不良型、肉瘤样型(梭形细胞型)，本组未见此类型。免疫表型：5例上皮细胞CK、EMA均阳性，CK7、vimentin、p63、p40部分阳性，CD34、S-100、CK20均阴性；梭形细胞vimentin阳性，Ki-67增殖指数1%～30%(图4)。

图1 鳞状细胞型：可见鳞状上皮分化的细胞巢，巢中细胞呈星网状排列，有一定的异型性，胞质嗜酸性，有角化颗粒 图2 腺管型：上皮样细胞呈腺腔样排列 图3 基底细胞型：肿瘤细胞周边呈栅栏状排列 图4 上皮细胞CK呈强阳性，EnVision法

病理诊断：长骨造釉细胞瘤。

讨论长骨造釉细胞瘤又称长骨釉质器瘤，是一种来源不明、长骨发生、组织学类似于颌骨造釉细胞瘤的罕见低度恶性肿瘤，局部侵袭性强。近十年国内报道30例[1-8]，且多为个案报道。长骨造釉细胞瘤好发年龄11～40岁，Buldu等[9]报道1例长骨造釉细胞瘤，年龄仅为3个月。最常见的发病部位是胫骨中段，其次发生于腓骨，股骨、尺骨、桡骨、椎骨等亦可发生。该肿瘤生长缓慢，病史数月至数年不等，患者有长期疼痛史，临床症状不典型，诊断较为困难。影像学X线和CT示肿瘤具有良性和(或)恶性特征[1,7]，常误诊为骨性纤维结构不良、骨巨细胞瘤、非骨化性纤维瘤、肿瘤骨转移等。

长骨造釉细胞瘤根据组织学形态分为经典型和骨性纤维结构不良样变型造釉细胞瘤，经典型又分为：(1)鳞状上皮型，可见鳞状上皮分化的细胞巢，中心细胞胞质嗜酸，可见角化珠的形成；(2)基底细胞型，上皮岛中心细胞稀疏，外周细胞呈栅栏状排列，具有基底样结构排列；(3)腺管型，由分支的及吻合的管状结构组成，衬覆单层上皮样细胞，类似腺样结构；(4)肉瘤型，上皮细胞巢不明显，肿瘤细胞似肥胖的纤维母细胞，有一定的异型，弥漫分布。病变周围可见衬覆骨母细胞的骨小梁，这些骨小梁与周边的板层骨移行。电子纤维镜见桥粒及张力原纤维，免疫组化标记CK、EMA均阳性，支持长骨造釉细胞瘤为上皮来源的肿瘤。分子遗传学检测长骨造釉细胞瘤为非随机性染色体数目异常，主要为7、8、12和19染色体的获得。DNA流式细胞术和细胞图像分析显示，在异倍体肿瘤中异倍体细胞一般均局限于上皮性成分中。

鉴别诊断：(1)骨转移性鳞状细胞癌，以中老年多见，可有其它部位的原发肿瘤，鳞状细胞癌巢周围为正常的结缔组织，与周围间质分界清楚，免疫组化标记CK5/6、p40均阳性，可资鉴别。(2)骨性纤维结构不良，CK可阳性，多为单个、散在的细胞阳性，而长骨造釉细胞瘤为巢状、成片细胞阳性。(3)滑膜肉瘤，属于软组织肿瘤，双向型滑膜肉瘤上皮细胞亦可形成腺腔样结构，好发于关节附近，极少发生于骨内，免疫组化标记BCL-2强阳性，滑膜肉瘤分子检测表现特征性的t(X; 18)(p11; q11)染色体易位。(4)造釉细胞瘤转移，患者结合病史与组织学形态综合判断可资鉴别。(5)纤维肉瘤，梭形细胞型长骨造釉细胞瘤比高分化的纤维肉瘤细胞丰富，无明显异型，梭形细胞多聚集成簇排列，周围被疏松纤维间质包绕，免疫组化标记梭形成分亦表达CK，而纤维肉瘤CK阴性。(6)造釉细胞瘤样尤因肉瘤：CD56、Syn均阳性，t(11; 12)(q24; q12)染色体易位，长骨造釉细胞瘤只有染色体数目异常而无染色体易位，可资鉴别。

长骨造釉细胞瘤对放、化疗均不敏感，治疗以手术切除为主，如肿瘤刮除+骨松质成形术、大范围的手术切除+局部重建术、截肢术等。肿瘤刮除+骨松质成形术可减少手术创伤和避免截肢，但因手术范围不充分，易复发和转移，可转移至肺、全身骨(如股骨、脊柱等)、淋巴结、肝、脑等部位。Puchner等[10]对10例长骨造釉细胞瘤患者进行16年的随访，发现40%的患者复发，20%的患者发生转移。肿瘤切除不完整是复发和转移的主要原因，本组1例患者采用刮除术，术后2年复发，再次行大范围的切除+局部重建术，术后随访2年患者恢复良好。大范围的切除+局部重建术是目前最佳的治疗方案，可减少肿瘤复发、转移。本组4例患者采用肿瘤边缘扩大切除术(扩大2～3 cm)+术后局部重建，1例术后感染，愈合不佳，3例患者术后随访1～8年恢复良好。截肢术适用于多个原发灶和复发患者，且术后需长期随访。