孙永红，王燕茹，邱颖谦，杨海霞，陈永林

患者女性，62岁。发现右下眼睑无痛性肿胀、眼部包块6个月，肿物大小2.0 cm×1.5 cm×1 cm，病灶边缘与周围组织界限较清，周围软组织肿胀不明显。既往体健，无全身淋巴结、肝脾肿大，无肿瘤病史。CT示右侧下眼睑区高密度软组织占位性病变，右下眼睑有软组织损伤，但无局部扩散的迹象。骨髓活检和PET-CT结果显示全身无扩散。手术切除后标本送病理检查。

病理检查眼观：灰白色组织一块，大小2.0 cm×1.2 cm×1.0 cm，切面灰白色，质地中等，无出血、坏死，局部与周围组织界限较清。镜检：低倍镜下见肿瘤性滤泡样结构增生，紧密排列，境界不清，缺乏套区(图1)。高倍镜下见肿瘤细胞多数为中心细胞，细胞体积小或中等大，具有角状、拉长的、扭曲或有裂沟的细胞核，核仁不明显，胞质少而淡染，瘤细胞聚集成滤泡样结构；每高倍视野下可见8个中心母细胞，细胞体积大，呈圆形或卵圆形，染色质呈空泡状，有1～3个位于核周的核仁，细胞胞质少，嗜碱性(图2)。瘤细胞累及眼睑腺体。免疫表型：瘤细胞CD20(图3)、BCL-2(图4)、BCL-6、CD10、CD21(FDC网)、CD23(FDC网)均(+)，Cyclin D1、MUM1均(-)；T细胞CD3、CD5和CD43均(+)。Ki-67增殖指数约40%(图5)。

图1 肿瘤性滤泡样结构增生，排列紧密，缺乏套区 图2 肿瘤细胞大小较一致，多数为中心细胞，体积小或中等大，可见8个中心母细胞 图3 瘤细胞CD20强阳性，SP法 图4 瘤细胞BCL-2阳性，SP法 图5 瘤细胞Ki-67增殖指数约40%，SP法

病理诊断：(右侧眼睑)滤泡性淋巴瘤，低级别(2级)伴高增殖指数(Ki-67增殖指数为40%)。

讨论眼附属器淋巴瘤(ocular adnexal lymphomas, OAL)属于结外淋巴瘤，占全身非霍奇金淋巴瘤的1%～2%，占全身结外淋巴瘤的7%～8%[1]。OAL分别在眼眶、结膜、泪器和眼睑的发生率为37%、29%、20%和14%。原发性OAL最常见的类型是结外边缘区淋巴瘤，占50%～70%，其次为滤泡性淋巴瘤(follicular lymphoma, FL)和弥漫大B细胞淋巴瘤[2-3]。然而目前WHO造血与淋巴组织肿瘤分类中没有专门关于OAL的分类。眼附属器FL占美国所有OAL的23%，而在西欧和亚洲仅占5%～10%。原发性眼附属器FL常发生于老年女性患者，多为单侧受累，以结膜、眼眶和泪腺为最常受累部位，肿胀为最常见的症状，其次为疼痛、视力下降、复视等，症状持续时间1～48个月(中位数5.5个月)。多数患者FL分级为1～2级，放疗是局限性眼附属器FL患者的治疗方案，由于FL的惰性特征，大部分患者预后较好[4]。眼附属器FL组织病理学诊断按照WHO(2017)造血与淋巴组织肿瘤分类中结外FL的诊断标准。其组织学上由两种细胞即中心细胞和中心母细胞构成。中心母细胞的数量在不同的病例中有所不同，其是病理组织学分级的基础[1级：(0～5)个中心母细胞/HPF；2级：(6～15)个中心母细胞/HPF；3级(3A和3B)：>15个中心母细胞/HPF，3A级仍可见中心细胞，而3B级滤泡完全由大的母细胞(中心母和免疫母细胞)组成][5-6]。免疫组化结果显示，肿瘤细胞CD19、CD20、CD22、CD79a、BCL-2、BCL-6、CD10通常阳性，CD5、CD43、Cyclin D1、MUM1阴性，CD21和CD23阳性显示滤泡内FDC网稀疏。

眼睑是继发性淋巴瘤最常累及的部位，占所有眼睑淋巴组织增殖性病变的49%，占所有眼附属器淋巴组织增殖性病变的24%[2]，而原发于眼睑的FL很罕见，在国内尚未发现单独报道的病例，仅有几个单中心的回顾性分析，且是否为原发性均未明确说明[7-8]。在国外，Cruzado等[9]于2018年单独报道了1例35岁女性眼睑原发性FL患者，其余多为多中心回顾性分析。其中Rasmussen等[10]收集1980年1月1日～2010年12月31日近30年来6个国际眼科肿瘤中心的105例眼附属器FL病例，结果仅发现6例为眼睑原发性FL。

结合国内外相关报道[2,4,7-10]，眼睑原发性FL患者发病年龄35～81岁，中位年龄60岁，女性多于男性。最常见的临床表现为无痛性眼睑肿胀、眼部包块，少数患者表现为流泪、复视、视力下降等。病程持续时间为数个月到数十个月不等(中位数5.5个月)。FL是最常见的低级别B细胞肿瘤，属于惰性淋巴瘤，预后较好，一小部分FL可转化为弥漫大B细胞淋巴瘤，提示该部分淋巴瘤预后较差。眼附属器FL经常复发，其中结膜复发率占43%，眼睑占60%。一般而言，眼附属器的FL预后较好，大多数1～2级的FL仅需局部放疗，效果很好，其5年生存率为88%。然而无论组织学分级如何，FL的高增殖指数(Ki-67增殖指数>30%)均是预后不良的因素。少数FL为低级别伴有高增殖指数，它们的生物学行为比低级别、低增殖指数的FL更具有侵袭性，需要积极治疗[3,9-12]。

由于眼附属器FL病程缓慢，临床表现不突出，但又呈进展性生长，在临床上可能提出不同的诊断。患者可能被诊断为良性肿瘤，如脂肪瘤或较低可能的恶性肿瘤(肉瘤或淋巴瘤)[9]，因此需要病理医师进行组织病理学诊断。对于低增殖指数的1～2级眼附属器FL患者多采用局部放疗，效果显著，而对于高增殖指数的1～2级眼部附属器FL，由于临床病例数少，目前尚无公认的治疗方案。由于其侵袭性较一般低级别FL强，故需积极治疗及密切观察。本例患者FL局限于眼睑，术后行局部放疗，经过18个月的随访，目前患者病情稳定，无复发。