王九菊，李真真，魏绪仓，连小云，李文生1,

病理检查眼观：灰白色组织1块，圆柱状，长1.0 cm，直径0.2 cm，质地中等。骨髓涂片(瑞吉染色)镜检：浆细胞占28.5%，胞内易见包涵体，呈圆形、类圆形或细棒状紫红色小体；易见组织细胞，其胞体大(20～35 μm)，不规则，核类圆形、胞质量丰富，灰蓝色(图1)。骨髓活检HE染色观察：浆细胞散在、小簇分布，中等大小，核偏位或居中；组织细胞大量增生，其胞体大，核小，居中或偏位，胞内储备大量嗜酸性结晶体物质，呈棒状结构，密集堆积(图2)。骨髓活检免疫表型：浆细胞内包涵体和组织细胞内储存的大量嗜酸性结晶体物质中CD138(图3)、CD163(图4)、Igκ(图5)均阳性，Igλ(图6)阴性，提示胞内结晶体均为Igκ沉积。FISH检测：患者有RB1位点缺失、1q21位点扩增及IgH基因断裂，无D13S319及p53位点缺失。

图1 镜下见浆细胞(红色箭头)及组织细胞(黑色箭头)，瑞吉染色 图2 浆细胞、组织细胞及其胞内棒状结晶体结构物质 图3 浆细胞中CD138呈阳性，SP法 图4 组织细胞中CD163呈阳性，SP法 图5 浆细胞和组织细胞内结晶体中Igκ呈阳性，SP法 图6 浆细胞和组织细胞内结晶体中Igλ呈阴性，SP法

病理诊断：多发性骨髓瘤伴结晶体储存组织细胞增多。

讨论本例患者因骨质破坏、严重感染就诊，伴血清Igκ显著升高，与常见多发性骨髓瘤相比，患者骨髓形态特殊。首先，浆细胞内易见多种包涵体；其次，骨髓中易见组织细胞，且胞内储备有大量结晶体物质。国内外对于多发性骨髓瘤伴结晶体储存组织细胞增多的病例鲜有报道，原因及形成机制尚不明确[1-2]。

Dogan等[1]发现结晶体储存组织细胞增多早期多表现为局灶部位组织病变，90%以上患者有潜在的淋巴浆细胞疾病，多数与Igκ增多有关。广泛性结晶体储存组织细胞增多发生率低，预后比局灶性结晶体储存组织细胞增多差[2]。本例患者有IgA肾病史，不排除肾病掩盖基础疾病多发性骨髓瘤，随后确诊为多发性骨髓瘤伴结晶体储存组织细胞增多。近年文献[3-5]相继报道了此类病例，患者均被诊断为Igκ增高的多发性骨髓瘤，与文献报道[1-2]一致，结晶体储存组织细胞增多与Igκ增多有关。本例骨髓活检免疫组化标记显示，浆细胞和大量增生的组织细胞内结晶体物质均显示Igκ呈弥漫强阳性，与陈娅等[5]报道一致。

多发性骨髓瘤易出现多位点突变，本例有RB1位点缺失、IgH基因断裂、1q21位点扩增。RB1为抑癌基因，IgH基因断裂可导致多发性骨髓瘤发生，1q21位点与脂质和蛋白质沉积症有相关性，该位点上ECM1突变可诱发此类疾病，表现为脂质和蛋白质在组织细胞内沉积[6]，故推测结晶体储存组织细胞增多可能与1q21位点扩增有关，并与预后有关，同时可解释多发性骨髓瘤易发1q21位点扩增。

多发性骨髓瘤伴结晶体储存组织细胞增多患者比单纯多发性骨髓瘤患者的中位生存时间长，可能与患者结晶体储存组织细胞增多有关，当患者合并有肾衰或广泛性结晶体储存组织细胞增多时，临床进展快，预后不良[2]。本例行骨髓涂片、活检、FISH等检测，诊断为多发性骨髓瘤κ型ⅢB，首选硼替佐米方案进行规范治疗。7天后患者感染加重，病情进展，抢救无效死亡。本例由于合并肾衰，且确诊时结晶体储存组织细胞增多，故预后差。